PostHeaderIcon Нарушения двигательной функции пищевода

Болезни пищеварительных путей - Болезни пищевода
Индекс материала
Нарушения двигательной функции пищевода
Диффузный спазм пищевода
Все страницы

Паралич глоточной поперечнополосатой мышцы. Глоточный паралич характе­ризуется дисфагией, регургитацией в полость носа и аспирацией в трахеобронхиальные пути при глотании. Причина паралича заключается в разнообразных нервно-мышечных расстройствах. В некоторых случаях в процесс при этом могут вовлекаться ларингеальные и орофациальные мышцы. Если паралич распространяется на супранадглоточные мышцы, то верхний сфинктер пищевода закрывается при глотании, что приводит к тяжелой форме дисфагии.
Глоток бария и кинорадиография позволяют фиксировать в этих случаях стаз бария в желобоватом и грушевидном синусах, аспирацию в полость носа и трахеобронхиальные пути и закрытый верхний сфинктер. Двигательная активность глотки при этом характеризуется снижением амплитуды волн и сокра­щением верхнего сфинктера пищевода, снижением исходного давления в этой зоне без дальнейшего расслабления при глотании. Больные с miastenia gravis и полимиозитом излечиваются. Дисфагия у больных с нарушениями мозгового кровообращения со временем копируется, хотя и не полностью. Лечение в большинстве случаев поддерживающее и состоит в питании через носожелудочный зонд и физиотерапии. Иногда производят крико-фарингеальную миотомию, но ее эффективность не доказана. Расширенные операции для предотвращения аспирации редко показаны. Часто наступающий летальный исход обусловлен легочными осложнениями.


Крикофарингеальная ахалазия. Нарушение процесса расслабления перстневидноглоточного кольца при глотании обусловливает его спазм, что выглядит как резко выступающий участок задней стенки глотки при поступлении бария . Кратковременный крикофарингеальный выступ определяют примерно у 5 % больных, не страдающих дисфагией, при обследовании верхнего отдела пищеварительных путей и в норме при проведении пробы Вальсальвы. При стойком спазме больной жалуется на задержку пищевых комков в глотке. Крикофарингеальная миотомия в этом случае может помочь, но она противопоказана при желудочно-пищеводном рефлюксе, так как может привести к аспирации в легкие.


Globus hystericus. Чувство постоянного комка в горле, не затрудняющего глотание, появляется при эмоциональных расстройствах, особенно у женщин. Исследование с барием в таких случаях не обнаруживает изменений, но манометрия помогает выявить гипертензию в области верхнего сфинктера пищевода. Лечение состоит в приеме седативных средств.


Ахалазия гладких мышц. Ахалазия представляет собой нарушение двигательной функции гладкой мышцы пищевода, при котором его нижний сфинктер становится гипертензивным, не расслабляется при глотании, а перистальтика пищевода замещается его аномальными сокращениями. Основываясь на этих изменениях, можно говорить о двух типах ахалазии: классическом, при котором происходят одновременные сокращения малой амплитуды, и активном с одновременными приступами спазма с высокой амплитудой и повторными сокращениями, сходными с таковыми при диффузном спазме пищевода.

Патофизиология. В основе аномалии лежит нарушение иннервации гладкой мышечной порции стенки пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Активная ахалазия патофизиологически сочетается с менее тяжелой формой нервных нарушений, нежели классическая ахалазия, при которой налицо значительная редукция нейтронов мышечной оболочки кишечника. Первичная идиопатическая ахалазия преобладает у больных, выявленных в клиниках США. Вторичная ахалазия развивается при раке, инфильтрирующем пищевод, лимфоме, болезни Шагаса, хронической нейропатической псевдонепроходимости кишечника, облучении и воздействии некоторых токсинов и лекарственных средств. Гипертензия, или гиперсократимость, нижнего сфинктера пищевода может быть расценена и как вариант ахалазйи.


Клиническая картина. Ахалазия наступает у больных любого возраста и обоего пола. Дисфагия, боли в грудной клетке и регургитация относятся к ее основным симптомам. Дисфагия проявляется рано при проглатывании как жидкой, так и твердой пищи и усугубляется при эмоциональном стрессе или поспешном глотании. Разнообразные способы увеличения давления в пищеводе, в том числе при проведении пробы Вальсальвы, помогают пищевому комку протолкнуться в желудок. Боли в грудной клетке более выражены при активной ахалазии, чем при классической. Регургитация и аспирация в легкие связаны со скоплением больших масс слюны и стремлением протолкнуть пищу в пищевод. Желудочно-пищеводный рефлюкс свидетельствует против ахалазии, хотя некоторые больные боли в грудной клетке принимают за изжогу. Полная картина ахалазии состоит в хронической прогрессирующей дисфагии и уменьшении массы тела в течение нескольких месяцев или лет.


Диагноз. При рентгеноскопии грудной клетки не определяется воздух в же­лудке, а иногда находят трубчатую медиастинальную структуру рядом с аортой. Уровни воздуха и жидкости в средостении в положении больного стоя свидетельствуют о задержке пищи в пищеводе, что служит весьма характерным признаком. При проглатывании бария можно видеть расширение пищевода, а в тяжелых случаях пищевод выглядит как сигмовидная кишка. При флюороскопии перистальтика в нижних 2/3 пищевода аномальна, его терминальная часть стойко клювовидно сужена и представлена нерасслабляющимся нижним пищеводным сфинктером. У больных с активной ахалазией могут быть чётко видны иеперистальтирующие спастические зоны без расширения пищевода.
С помощью манометрии определяют нормальное или повышенное исходное давление в области нижнего пищеводного сфинктера, а при глотании он не рас­слабляется или расслабляется очень слабо. В пищеводе давление в покое повышено. При глотании первичные перистальтические волны заменяются сократительными комплексами. Эти сокращения могут быть малой (классическая ахалазия) или большой амплитуды и длительности (активная ахалазия). После введения холинергического мускаринового антагонита мехолила значительно повышается давление в пищеводе, а после введения холицистокинина, который в норме снижает его, парадоксально сокращается нижний сфинктер. Эндоскопия помогает выявить вторичные причины ахалазйи, в частности рак желудка.


Лечение. Медикаментозное лечение состоит в приеме седативных средств, нитратов и антихолинергических препаратов на фоне соблюдения соответствующей диеты, но обычно оно неэффективно. Антагонисты кальциевых каналов, такие как нифедипин, обусловливают некоторый эффект, но наиболее предпочтительно баллонное расширение пищевода, предусматривающее снижение исходного давления в области нижнего пищеводного сфинктера в результате разрыва мышечных волокон. В руках опытного специалиста этот метод эффективен примерно в 85 % случаев. К потенциальным осложнениям относятся перфорация пищевода и кровотечение. Экстраслизистая миотомия нижнего сфинктера по Хеллеру, при которой рассекают циркулярный мышечный слой, эффективна примерно в том же числе случаев. Лечение больного с рефлюксным эзофагитом и пептической стриктурой пищевода также способствуют коррекции ахалазйи, однако это осложнение чаще разрешается с помощью миотомии, нежели баллонного расширения.

 



 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.