PostHeaderIcon Физиология желудка в связи с пептической язвой

Болезни пищеварительных путей - Пептическая язва

Слизистая оболочка желудка обладает исключительной способностью секретировать соляную кислоту. Париетальные клетки секретируют соляную кислоту в процессе окислительного фосфорилирования. Они находятся в железах слизистой оболочки тела и дна желудка, выделяют ионы водорода в концентрации, в 3 млн раз превышающей таковую в крови. Ионы водорода поступают в полость желудка с помощью протонового насосного механизма, в котором участвует специфическая калиево-водородная аденозинтрифосфатаза (Н , К -АТФаза), локализующаяся в микроворсинах секреторных канальцев париетальных клеток. Концентрация соляной кислоты, секретируемой непосредственно париетальными клетками, составляет примерно 160 ммоль. Каждый ион водорода (Н ) сочетается с ионом хлора (О ). По мере увеличения секреции ионов водорода уменьшается секреция ионов калия. На каждый поступивший в полость желудка ион водорода в его венозную систему возвращается ион бикарбоната (HCOt ), увеличивая щелочность содержимого желудка, что компенсирует секрецию ионов водорода. Ион бикарбоната высвобождается из карбоновой кислоты, образующейся из углекислого газа, утилизируемого париетальными клетками. Согласно гипотезе о двухкомпонентной секреции желудочного сока, предполагают, что париетальные клетки секретируют чистую соляную кислоту, в разных пропорциях смешивающуюся с щелочным секретом непариетальных клеток, подобно происходящему во внеклеточной жидкости.


Многие химические, нервные и гуморальные факторы участвуют в регуляции секреции желудком соляной кислоты. Этот процесс стимулируется гастрином и холинергическими постганглионарными волокнами блуждающего нерва, мускариновыми рецепторами париетальных клеток. Гастрин, в настоящее время наиболее изученный стимулянт секреции кислоты, определяется в цитоплазматических секреторных гранулах гастриновых клеток (клетки G), в одиночку или небольшими скоплениями, залегающими между другими эпителиальными клетками, в основном в средних или глубоких порциях антральных пилорических желез. Гастрин представляет собой основной, если не единственный, регуляторный желудочно-кишечный цептин и существует в виде многочисленных молекулярных форм. Основная форма тканевого гастрина представлена гастрин-гептадекапептидом (G-17), состоящим из 17 аминокислот. Гастрин 11 —форма гастрина, в которой тирозил в 12-й позиции сульфатирован в отличие от гастрина 1 — несульфатированной формы. Около 2/3 (сывороточного гастрина состоит из крупных молекулярных форм и называется крупным гастрином, или G-34. Эти формы состоят из 34 аминокислот, из которых карбоксилтерминал 17 идентичен гастрингептапептиду и может также существовать в сульфатированном (G-34, 11) и несульфатированном (G-34,1) виде. Несмотря на более короткий период полураспада G-17 по сравнению с G-34, молярное основание циркулирующего G-17 приблизительно то же, что и G-34 по отношению к стимуляции секреции желудочной соляной кислоты.
Более 90 % гастрина слизистой оболочки в антральном отделе представлено G-17. Гастрин находится также в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, причем его концентрация наиболее высока в ее проксимальном отделе (примерно 10 % от концентрации в антральном отделе желудка). Его концентрация в слизистой оболочке и пропорция G-17 уменьшаются в более нижних отделах двенадцатиперстной кишки. Влияние гастрина и блуждающего нерва на секрецию желудком кислоты тесно взаимосвязана. При стимуляции блуждающего нерва она усиливается в результате:

1) непосредственного воздействия на париетальные клетки;

2) усиления активности циркулирующего гастрина;

3) снижения порога чувствительности париетальных клеток при изменениях концентрации циркулирующего гастрина.

Все это подтверждается тем фактом, что некоторые ветви или волокна блуждающего нерва ингибируют высвобождение гастрина.
Гистамин в высоких концентрациях определяется в тучных клетках собственной оболочки желудка. Содержащие его клетки локализуются в самых проксимальных отделах париетальных клеток в соотношении одна тучная клетка на три париетальных. В течение многих лет бытовали разные точки зрения на роль гистамина в стимуляции секреции желудком кислоты: одни авторы считают, что гистамин — это «окончательный общий путь» холинергической и гастрииовой стимуляции париетальных клеток, другие скептически относятся к этому предположению.
Интерес к роли гистамина в желудочной секреции возобновился после открытия антагонистов Нг-рецепторов, конкурентно ингибирующих действие гистамина на Нг-рецепторы, локализованные в зоне париетальных клеток желудка и в гладкомышечных клетках матки. Эти препараты очень слабо влияют на Нг-рецепторы, которые быстро ингибируются соответствующими противогистаминными веще­ствами. Антагонисты Нг-рецепторов (например, циметидин и ранитидин) подавляют как исходную секрецию кислоты, так и ее секрецию после приема пищи в ответ на воздействие гастрина, гистамина, при гипогликемии и стимуляции блуждающего нерва. Многие исследователи показали, что гистамин 1) играет важную роль в стимуляции желудочной секреции; 2) действует вместе с гастрином и холинергическими веществами на париетальные клетки, выступающие в роли рецепторов гистамина, гастрина и ацетилхолина, но пока не выяснен механизм его действия в качестве окончательного эффектора молекул в стимуляции секреции соляной кислоты париетальными клетками.


Прием пищи представляет собой основной физиологический фактор секреции желудочной кислоты. Традиционно различают три ее фазы: цефалическую, желудочную и кишечную, что дает возможность определить многие факторы, регулирующие секрецию желудка. В цефалическую фазу секреция происходит в ответ на зрительные, обонятельные и вкусовые ощущения, в желудочную — при поступлении пищи в желудок, а в кишечную — при ее поступлении в просвет тонкой кишки. Несмотря на то что эти три фазы помогают объяснить их разную роль в желудочной секреции, каждая из них комплексная и не обязательно служит единственным стимуляторным контрольным механизмом.
Секрецию в цефалическую фазу можно считать первичным медиатором: возбуждение блуждающего нерва усиливает секрецию кислоты желудком в результате стимуляции непосредственно париетальных клеток и в меньшей степени высвобождения гастрина. В желудочную фазу секреция обусловлена стимуляцией химических и механических рецепторов стенки желудка. Механическое растяжение желудка стимулирует секрецию кислоты, но мало способствует высвобождению гастрина; оно подавляется атропином и медиируется рефлексом с блуждающего нерва. Пищевые массы в желудке действуют в качестве промотора желудочной секреции: увеличивается высвобождение гастрина, в основном при употреблении продуктов с большим содержанием белка, в то время как глюкоза и жиры вызывают слабое повышение уровня гастрина в сыворотке, не стимулируя секрецию желудочной кислоты. Поступающая в проксимальные отделы тонкой кишки пища стимулирует кишечную фазу секреции. Пищевые пептоны (содержащие частично гидролизованный мясной протеин) в тонкой кишке стимулируют секрецию соляной кислоты, но не высвобождение гастрина. Можно предполагать, что в тонкой кишке индуцируется высвобождение кишечных гормонов, в основном полипептидов, стимулирующих секрецию. Эта субстанция, вероятно, отличающаяся от гастрина, разрушается при транспорте через систему воротной вены печени.


Пищевые продукты, содержащие большие количества кофеина, особенно кофе, стимулируют секрецию кислоты желудком с высвобождением гастрина. Этанол и содержащие его напитки также стимулируют желудочную секрецию. После введения 5 и 10 % растворов этанола и 10 % кукурузного виски она быстро усиливается без высвобождения гастрина, с другой стороны, белые вина стимулируют секрецию с высвобождением гастрина. Внутривенное введение этанола также стимулирует желудочную секрецию, что свидетельствует как о системных, так и о местных механизмах стимуляции. Кальций, введенный внутривенно, вызывает желудочную секрецию и минимальное повышение уровня гастрина в сыворотке. Прием кальция непосредственно повышает желудочную секрецию, без увеличения уровня кальция в сыворотке или концентрации гастрина. Если не считать больных с гастриномой, гиперкальциемия обычно не сопровождается желудочной гиперсекрецией или повышением уровня гастрина в сыворотке.
Желудочная секреция подавляется разными путями. Секреция кислоты может тормозиться как таковой кислотой в желудке или двенадцатиперстной кишке, гипергликемией, а также повышенным содержанием в ней жидкости или жиров. Снижение рН желудочного содержимого до 6,0 сопровождается некоторым ингибированием высвобождения гастрина, а при рН 1,5 или ниже блокируется высвобождение гастрина почти при любом виде стимуляции. Это свидетельствует о том, что в процесс торможения высвобождения гастрина включается соматостатин, продуцируемый кислотой, находящейся в желудке. В больших концентрациях он находится в эндокринных клетках слизистой оболочки (D-клетки) антрального отдела желудка, обладающих цитоплазматическими свойствами, распространяющимися на соседние гастриновые клетки. Соматостатин ингибирует высвобождение гастрина путем локального (паракриновое) воздействия на гастриновые клетки. Цитоплазматический эффект соматостатиновых клеток распространяется и на тонкие механизмы контактов париетальных и других клеток в сек-ретирующих участках слизистой оболочки желудка. Соматостатин, по-видимому, снижает желудочную секрецию путем ингибирования высвобождения гастрина, а также непосредственного торможения секреторной активности париетальных клеток. Соляная кислота в двенадцатиперстной кишке также ингибирует желудочную секрецию, что может происходить вторично путем стимуляции высвобождения секретина и/или других пептидов, содержащих ингибиторы желудочной секреции. Секретин представляет собой линейный полипептид, состоящий из 27 аминокислот, по структуре сходен с глюкагоном и высвобождается из эндокринных клеток слизистой оболочки тонкой кишки (S-клетки) в ответ на воздействие на нее кислоты. Жир в двенадцатиперстной кишке также ингибирует желудочную секрецию; желудочный ингибиторный пептид можно считать одним из веществ, ингибирующих ее, но предположение остается спорным. Механизмы подавления желудочной секреции при гипергликемии или гиперосмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки не выяснены. В слизистой оболочке пищеварительных путей идентифицированы и другие пептиды, которые могут воздействовать на желудочную секрецию, в том числе пептиды типа глюкагона (например, глицентин), сосудисто-активный кишечный пептид и урогастрон. Последний по структуре и функции идентичен эпидермальному фактору роста. Маловероятно, что сосудисто-активный кишечный пептид, локализующийся в нейронах, ингибирует желудочную секрецию как циркулирующий гормон, так как он инактивируется при прохождении через печень. Возможность этих пептидоа воздействовать на желудочную секрецию не выяснена.
Протеолитический эффект пепсина и коррозивное действие соляной кислоты — это интегральные компоненты повреждения ткани, обусловливающие пептическую язву. Соляная кислота катализирует неактивные пепсиногенные молекулы до активных пепсинов и соответственно изменяет рН, в результате чего активизируется пепсин. Их активность .снижается при рН более 4,0, эти ферменты необратимо инактивируются при нейтральном или щелочном значении рН. В желудочном соке могут находиться пепсиногены (ПГ) и пепсины в разных сочетаниях. Пепсиногены (и соответствующие им активные пепсины) классифицируют с помощью иммунологических методов на ПГ-I (пепсиногены от 1-го до 5-го) и ПГ-П (пепсиногены 6-й и 7-й). Первые локализуются в зимогенных (главные) и слизистых клетках тела и дна желудка, а ПГ-И — в клетках пилорических желез и бруннеровских желез двенадцатиперстной кишки, слизистых клетках кар-дии, а также в клетках, в которых содержатся и ПГ-I. Пепсиногены 1 и II определяются в плазме, а ПГ-1 может обнаруживаться и в моче. Отмечают высокую степень корреляции между концентрацией ПГ-I в сыворотке и максимальной желудочной секрецией соляной кислоты. В общем, вещества, стимулирующие секрецию соляной кислоты в желудке, стимулируют и секрецию пепсиногена. Холинерги-ческое действие частично содействует секреции пепсиногенов. Секретин, хотя и ингибирует желудочную секрецию, стимулирует секрецию пепсиногена.
Париетальные клетки секретируют внутренний фактор. Вещества, стимулирующие желудочную секрецию, способствуют также и секреции внутреннего фактора. Механизмы защиты здоровых желудка и двенадцатиперстной кишки от коррозирующего воздействия кислоты и пепсина (сопротивляемость слизистой оболочки) точно не определены. Многие факторы могут выступать в качестве потенциальных ингредиентов сопротивляемости слизистой оболочки. Слизь, входящая в состав желудочного сока в виде нерастворимого геля, покрывает слоями поверхность внутренней стенки желудка. Следовательно, она играет роль в защите слизистой оболочки от повреждений и предупреждает развитие пептических язв. Секреция слизи увеличивается при механическом или химическом раздражении слизистой оболочки и холинергической стимуляции. Слизь представляет собой большой полимерный гликопротеин (2Х 10'1 относительной молекулярной массы), содержащий 4 субъединицы, соединенные дисульфидными связями. Их деполимеризация при воздействии пепсина или разрыве дисульфидных связей обусловливает неспособность гликопротеина формировать густой гель. Если процесс деполимеризации не происходит, то слизистый нерастворимый гель служит защитным слоем, способствующим ионной диффузии, но непроницаемым для макромолекул, например пепсина (относительная молекулярная масса 34 000). Ионы бикарбоната, секретируемые поверхностными эпителиальными клетками желудка (непариетальные клетки), проникают через слизистый слой геля, этот механизм способствует взаимодействию микроэлементов, включающих в себя водородный ион, с гелем, противостоящим содержимому желудка (более кислому) и поверхностным гелям, тесно контактирующим с апикальными поверхностями слизистых клеток (более щелочное содержимое). Пепсин, секретируемый в полость желудка, не может вновь всосаться из-за непроницаемого слоя слизистого геля, в связи с чем возможна защита клеток слизистой оболочки от протеолитического повреждения. Слизь желудка содержит также гликопротеиновые субстанции групп крови. Почти у 1/4 всей популяции в желудочном соке содержатся субстанции АВ (Н), эти лица считаются секреторами.
В норме поверхностные эпителиальные клетки .желудка и межклеточные соединения образуют почти полностью непроницаемый барьер для обратной диффузии водородных ионов. Этот слизистый желудочный барьер участвует в защите слизистой оболочки от пептических изъязвлений. Он может быть разрушен различными веществами, в том числе желчными кислотами, салицилатами, алкоголем и слабыми органическими кислотами, когда становится возможной обратная диффузия ионов водорода в клетки и межклеточные пространства. Она может сопровождаться травмой клеток, высвобождением гистамина из тучных клеток, стимуляцией секреции соляной кислоты, повреждением мелких кровеносных сосудов, кровотечением из слизистой оболочки и поверхностными изъязвлениями. Нарушение желудочного слизистого барьера может быть обусловлено (во всяком случае, частично) геморрагическим эрозивным гастритом, при употреблении этанола и салицилатов, а также при других нарушениях целостности слизистой оболочки.
Однако взаимоотношения слизистого желудочного барьера и устойчивости слизистой оболочки к развитию хронических пептических язв полностью не изучены. Снижение кровотока в слизистой оболочке на фоне обратной диффузии ионов водорода также может привести к ее травме. К важнейшим условиям ее устойчивости относится нормальный кровоток. В здоровой слизистой оболочке находятся простагландины, в частности группы Е, имеющие значение в ее защите от повреждений. Возможно, эндогенные простагландины играют роль в поддержании устойчивости слизистой оболочки и могут поэтому выполнять «цитопротективную» функцию. Незначительные повреждения или раздражение могут индуцировать синтез простагландинов и увеличивать таким образом устойчивость слизистой оболочки к травме, что называют адаптивной цитопротекцией.
Другие факторы, влияющие на состояние слизистой оболочки желудка, например генетические, но пока недостаточно изученные, также играют роль в ее способности противостоять развитию пептических язв.
Измерение желудочной секреции соляной кислоты. С тех пор как выяснилась роль секреции соляной кислоты в развитии пептических язв, исходная и стимулированная секреция кислоты относится к важнейшим факторам, определяющим лечение больного. Выброс соляной кислоты у женщин составляет примерно 2/3-1/4 от таковой у мужчин. В норме разброс количественных оценок этого процесса очень широк, в основном секреция выше у больных с язвой двенадцатиперстной кишки, желудка и даже при синдроме Золлингера—Эллисона. Средний уровень исходной секреции у здоровых мужчин составляет 1,5 — 2,0 мЭкв/ч, а у больных с язвой двенадцатиперстной кишки 4—6 мЭкв/ч, но с большими колебаниями. При язвенной болезни желудка кислотность его содержимого обычно не отличается от нормы или даже несколько ниже.
По количеству образующейся желудочной кислоты нельзя ни диагностировать пептическую язву, ни исключить ее. Ее необязательно измерять и у больных с язвой двенадцатиперстной кишки, но при синдроме Золлингера—Эллисона гиперсекреция желудка может быть одним из его доказательств. Ахлоргидрия выявляется у больных с пернициозной анемией. Если при доброкачественных язвах желудка всегда определяется та или иная кислотность, то пентагастрин-ахлор-гидрия натощак почти всегда заставляет предполагать малигнизацию язвы. Измерение кислотности желудка показано при обследовании больных с рецидивами пептических язв после операций по их поводу.
Для измерения кислотности рентгеноконтрастный зонд вводят до самого глубокого отдела желудка. В положении больного полусидя или полулежа на левом боку определяют положение зонда с помощью флюороскопии. Аспирируют содержимое желудка. Исходный уровень соляной кислоты определяют, собирая ее четырехкратно черед каждые 15 мин, чтобы выяснить выброс ее в течение часа. Измеряют объем секрета и концентрацию соляной кислоты (титрование с 0,1 N раствором едкого натра При рН 7,0 или по формуле, исходя из значения рН аспири-рованного желудочного сока), и выброс кислоты выражают в миллиэквивалентах в час.
Стимулируя секрецию желудочного сока, можно определить максимальную секрецию соляной кислоты. К стимулирующим средствам относятся гистамин, бетазол (структурный аналог гистамина) и пентагастрин. Гистамин, основной стимулянт соляной кислоты, необходимо применять вместе с антигистаминным веществом (антагонист Hi-рецепторов), чтобы предотвратить системные побочные реакции. Бетазол вызывает меньшие реакции, чем гистамин, причем при его введении не требуется применение антигистаминных средств. Пентагастрин  содержит биологически активную карбоксилтетрапептидно-амидную часть молекулы гастрина и в настоящее время представляет собой средство индукции максимальной желудочной секреции. После определения исходного уровня соляной кислоты определяют ее секрецию с интервалом в 15 мин после подкожного введения 6 мг/кг пентагастрина. Максимальную кислотность рассчитывают в миллиэквивалентах кислоты, аспирированной в течение 1 ч после инъекции пентагастрина. Пик ее секреции рассчитывают путем определения двух наиболее высоких показателей 15-минутного теста после введения пентагастрина и умножения полученного результата на 2.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.