PostHeaderIcon Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Болезни пищеварительных путей - Пептическая язва

Общие положения. Язва двенадцатиперстной кишки представляет собой хро­ническую рецидивирующую болезнь. Сама по себе она обычно глубокая и имеет четкие границы, склонна к пенетрации в подслизистый слой и часто в собственно мышечную оболочку кишки. Ее дно покрыто не интактным эпителием, а обычно некротизированными эозинофильными остатками клеток на грануляционной ткани, окруженной фибриновыми наложениями. Дно язвы может быть чистым или покрыто кровью или протеиноподобным экссудатом с отторгнутыми эритроцитами и клетками острого или хронического воспаления. Более чем в 95 % случаев язвы локализуются в первой части двенадцатиперстной кишки и примерно 90 % из них — в пределах 3 см от места перехода пилорического отдела желудка в двенадцатиперстную кишку. Язвы обычно имеют круглую или овальную форму, но могут быть неправильной формы или эллипсовидными. Диаметр их обычно меньше 1 см, редко бывает 3—6 см. В последнем случае при рентгенологическом исследовании их могут неправильно трактовать как вход в луковицу двенадцатиперстной кишки. Эти гигантские язвы часто не диагностируются при рентгенологическом методе, они определяются при прямой эндоскопии, на операции или при аутопсии.


Истинная заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки в популяции неизвестна. По многим оценкам, она составляет 6—15 %; этот разброс данных связан с тем, что обследуют разные популяции, применяют разные методы исследования (эндоскопия или рентгенологическое исследование). Наиболее современные методы оценки позволяют считать, что примерно 10 % населения страдают клинически проявляющейся язвой в разные периоды жизни. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин и примерно в 3 раза чаще, чем клинически выраженная язва желудка. За последние 35 лет частота язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (и ее осложнения) в США и Англии снижается, особенно среди мужчин. Причина или причины этого снижения не выяснены.
Примерно 60 % заживших язв рецидивируют в течение первого года и 80— 90 % — в течение двух лет. Несмотря на то что многие факторы, участвующие в развитии язв двенадцатиперстной кишки, известны, полиостью патогенез заболевания не изучен. Секреция кислоты желудком играет роль в этом процессе, но факторы, непосредственно провоцирующие изъязвление, До конца не выяснены. В общем, у больных с язвой двенадцатиперстной кишки кислотность несколько повышена по сравнению с нормой, но примерно у половины или даже у 2/3 больных исходная и максимальная кислотность желудочного сока может быть в пределах нормы. В этом случае число париетальных клеток составляет примерно 1,9 млрд, максимальный объем секреции 42 мЭкв/ч. По сравнению с нормой эти показатели в среднем выше: в норме определяют 1 млрд париетальных клеток и 22 мЭкв/ч кислоты. Однако у многих больных эти показатели могут быть в пределах нормы. В общем, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сравнительно повышены секреция пепсина и уровень пенсиногена I в сыворотке. Как уже упоминалось, пептические язвы образуются при дисбалансе между кислотно-пепсиновой секрецией и резистентностью слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гиперсекреция желудка иногда играет основную, но в большинстве случаев относительную роль в ее этиологии. В то же время при язвенной болезни желудка основную роль играет нарушение резистентности слизистой оболочки.


Концентрация гастрина в сыворотке натощак у больных с язвой двенадцатиперстной кишки не отличается от нормы. Большинство специалистов считают, что при приеме белковой пищи у больных высвобождается и поступает в общий кровоток больше гастрина, чем у здоровых. Кроме того, в ответ на введение гастрина желудочная секреция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки усиливается по сравнению с нормой; пентагастрлн или гастрин продуцируют больше кислоты, а в меньшей дозе (50 %) они стимулируют максимальную секрецию кислоты по сравнению с нормой. В дополнение к изложенному, в этих случаях соляная кислота слабее ннгибирует высвобождение гастрина и стимулирует секрецию. В связи с этим, хотя у больных уровень сывороточного гастрина натощак находится в пределах нормы, он может играть важную роль в гиперсекреции соляной кислоты. У больных отмечают тенденцию желудка к более быстрому опорожнению по сравнению со здоровыми. Этот феномен на фоне гиперсекреции соляной кислоты может способствовать увеличению концентрации водородных ионов в первой части (преимущественная локализация язвы) двенадцатиперстной кишки.


Большую роль играют генетические факторы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки примерно в три раза чаще выявляется у кровных родственников больных по сравнению с общей популяцией. Кровь у них чаще бывает 0(1) группы, не секретируются антигены АВ(Н), но эти генетические ассоциации выражены слабо. Большая частота антигена HLA-B5 у больных мужчин европеоидной популяции также известна. Повышенный уровень сывороточного пепсиногена I примерно у 50 % больных наследуется по аутосомно-доминантному пути. Лица с этими генетическими особенностями заболевают в 8 раз чаще, поэтому повышение уровня пепсиногена 1 может служить ценным субклиническим признаком язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у членов семьи с аутосом-но-доминантным путем наследования.
Повышение частоты болезни связывают с курением сигарет, причем этот фактор снижает эффективность лечения и повышает уровень летальности. Курение сигарет не способствует усилению секреции соляной кислоты желудком и, по-видимому, большая частота язвенной болезни у курильщиков сигарет вторична и обусловлена ингибированием секреции бикарбоната поджелудочной железой никотином (эндогенный нейтрализатор желудочной секреции) и/или ускорением поступления кислорода из желудка в двенадцатиперстную кишку. Известно об увеличении частоты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при хронической почечной недостаточности, алкогольном циррозе печени, после ее трансплантации, при гиперпаратиреоидозе, системном мастоцитозе и хронических обструк-тивпых болезнях легких. Сообщается также о повышении титра антител к вирусу простого герпеса и о более частом по сравнению с нормой их выявлении в сыворотке больных с язвой двенадцатиперстной кишки.


Клиническая картина. Боли в области эпигастрия относятся к наиболее частым симптомам. Они бывают жгучими или ноющими, но чаще неопределенного характера, сверлящие, тупые и др., или больной испытывает чувство тяжести в желудке, его переполнения и голода. Примерно в 10 % случаев боли локализуются в правом верхнем квадранте живота, продолжаются в течение 1,5—3 ч. Из-за них часто больной просыпается по ночам. После сна перед завтраком боли беспокоят реже, в результате чего диагноз ставится под сомнение. Боли обычно исчезают через несколько минут после еды или приема антацидов. Их выраженность весьма вариабельна, но они имеют четкую тенденцию к рецидивированию и приступообразны. Язва может рецидивировать и без болевого синдрома; боли могут продолжаться в течение нескольких дней, недель, месяцев, а периоды ремиссии — несколько недель и даже лет, ремиссия всегда более продолжительна, чем болевой период. У некоторых больных процесс протекает более агрессивно с частыми стойкими болевыми приступами и осложнениями. Боли ослабляются после приема антацидов или еды в результате нейтрализации соляной кислоты в желудке. После еды она частично нейтрализуется вследствие высвобождения гастрина, после чего происходит стимуляция желудочной секреции. Последующие опорожнение желудка и усиление секреции, снижение рН вновь обусловливают болевой синдром. Индуцированные повышенной кислотностью боли, по-видимому, объясняются: 1) стимуляцией химических рецепторов и 2) изменением двигательной активности желудка.
Изменение характера болей может быть признаком развития осложнений. Например, постоянные боли, не исчезающие после еды или приема антацидов или иррадиирующие в спину или в верхние отделы живота, могут свидетельствовать об опасности пенетрации язвы (в поджелудочную железу). Боли, чаще усиливающиеся, а не уменьшающиеся после еды и/или сопровождающиеся рвотой, часто указывают на обструкцию выходного отдела желудка. Кратковременные, сильные или генерализованные боли в животе типичны для перфорации язвы в брюшную полость. Уменьшение массы тела при отсутствии признаков непроходимости выходного отдела желудка нетипично для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Она может быть причиной желудочно-кишечного кровотечения, причем рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи или появляется мелена (черные дегтеобразные испражнения) или даже алая кровь в каловых массах, если кровотечение массивное.


Важно иметь в виду, что у многих больных язва двенадцатиперстной кишки в активной фазе может протекать бессимптомно, что обусловливает недооценку частоты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее рецидивов. Последние данные, особенно дуоденоскопии, свидетельствуют о том, что почти не существует корреляции между активностью болезни, ее симптомокомплексом и заживлением язвы. Поскольку у многих больных процесс протекает бессимптомно, отсутствие характерных болей еще не исключает язву как причину желудочно-кишечных кровотечений, признаков непроходимости выходного отдела желудка или внезапной перфорации язвы.
При физикальном обследовании чаще всего определяют болез­ненность в эпигастральной области. Зона болезненности локализуется обычно по средней линии, часто на равном расстоянии между пупком и мечевидным отростком. У 20—30 % больных она определяется справа от средней линии. При острой перфорации язвы в брюшную полость ее стенка становится ригидной (доскообразный живот), появляется симптом раздражения брюшины (генерализованная боль при резком отдергивании руки от живота после надавливания на него). При непроходимости выходного отдела желудка, связанной с язвой привратника или двенадцатиперстной кишки, может появляться симптом, называемый шумом плеска, связанный со скоплением жидкости или воздуха в растянутом желудке. При орто-статической пробе в некоторых случаях определяют тахикардию или гипотензию,что бывает обусловлено острым кровотечением из язвы. Побледнение кожи и слизистых оболочек свидетельствует об анемии в результате острой или хронической потери крови.
Примерно всего 5 % язв локализуется дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, причем в большинстве случаев непосредственно в постбульбарном отделе. Часто постбульбарные язвы представляют собой вариант язвы двенадцатиперстной кишки, по при ее локализации во второй порции кишки или за ней следует думать о синдроме Золякнгера—Эллисона. Боли при постбульбарной язве могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или нррадиируют н спину. При этом непроходимость выходного отдела желудка и кровотечения регистрируются чаще, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки.
Пилорический какал длиной 1 -2 см — наиболее узкая часть выходного отдела желудка. В соответствии с особенностями секреции соляной кислоты и клиникой язвы пнлорического канала чаше считают язвами двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Язвы этой локализации по клинике более сходны именно с дуоденальными, но ремиссии при них после приема пищи или антацидов наступают реже. После еды реже уменьшаются боли и чаще появляется рвота из-за частичной непроходимости желудка, В общем, при язвах пилорического канала чаще, чем при язвах двенадцатиперстной кишки, больного приходится оперировать.

Диагностика. Боли в эпигастрии, уменьшающиеся после еды или приема антацидов, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки, однако у многих больных с этой симптоматикой язву не обнаруживают даже при тщательном рентгенологическом или эндоскопическом обследовании. Исследование с барием верхних отделов пищеварительных путей относится к объективным методам идентификации язвы. Частота язв, идентифицированных рентгенологически, зависит от мастерства, настойчивости, энтузиазма рентгенолога и оценки им диагностических критериев. Традиционный рентгенологический метод позволяет в 70-80% случаев подтвердить диагноз, если язва определяется при эндоскопии. При новейших методах исследования с двойным воздушным контрастированием можно довести точность рентгенологической диагностики до 90%. В типичных случаях язва двенадцати­перстной кишки при рентгенологическом исследовании выглядит как дискретный кратер в проксимальной части луковицы. Ее выраженная деформация, весьма ти­пичная для больных с хроническими рецидивирующими язвами, во многом затруд­няет или не позволяет их идентифицировать.

Фиброволоконные эндоскопы намного облегчают выявление язв двенадцати­перстной кишки. Диагностическая дуоденоскопия необязательна, если диагноз установлен рентгенологически но эндоскопия очень ценна для выявления 1) язв, которые только подозреваются на основании рентгенологических данных, а также при деформации луковицы и невыясненных причинах обострений язвенной болезни; 2) очень небольших или поверхностных язв, не определяемых при рентгенологическом исследовании; 3) язвы как причины активного желудочно-кишечного кровотечения. Дуоденоскопия позволяет осмотреть язву и документировать ее характер, размеры, форму и точную локализацию, помогает выработать тактику лечения. Результаты эндоскопии свидетельствуют о том, что в 85 % случаев диаметр язв двенадцатиперстной кишки не превышают 1см, а примерно в 70 % случаев их размеры составляют 0,5—1 см.
Количественно измерять секрецию соляной кислоты желудком необязательно у большинства больных с выраженной клиникой болезни, определять уровень гастрииа в сыворотке следует у больных, которым планируется операция или у которых подозревают гастриному.


Консервативные методы лечения. Основная цель лечении заключается в купировании болей и заживлении извы. Профилактика обострений и осложнений относится к дополнительным задачам. В прошлом лечение во многом зависело от того, какой метод предпочитают специалисты в данный период. Во многих случаях было трудно сделать выводы об эффективности лечения, во-первых, из-за возможности спонтанного заживления язвы и, во-вторых, из-за неточной оценки активности процесса.

Диета. Для лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки предложены многочисленные рационы питания. Нельзя сказать, чтобы щадящая диета способствовала снижению секреции соляной кислоты, индуцировала заживление язвы или уменьшала проявления болезни. Точно так же не доказано, что щадящая диета или отказ больного от употребления специй или фруктовых соков приносят успех в этом смысле. Традиционно больному рекомендуют пить молоко и сливки, но доказательств их благотворного влияния на заживление язвы не получено. Есть данные, что эти продукты способствуют развитию молочно-щелочного синдрома.
Какую же диету можно рекомендовать больному? Пока ясно, что строгий контроль за ней не нужен. Молоко не следует принимать в качестве компонента лечения; резонно считать, что если у больного симптоматика усиливается после приема опре­деленных продуктов, их необходимо исключить из рациона. Больной должен регулярно принимать антациды, о которых уже упоминалось. По-видимому, правильнее не употреблять кофе с кофеином или без него и кофеинсодержащие напитки; желательно также ограничить прием алкоголя.

Общие соображения о лечении. Как представить себе всю возможную инфор­мацию о лечении больного с язвой двенадцатиперстной кишки, чтобы разработать его тактику? На основе современных знаний можно говорить об альтернативных эффективных методах медикаментозного лечения. К ним относятся нейтрализация соляной кислоты сильно действующими антацидами, ингибирование ее секреции антагонистами Н2-рецепторов и местно-действующие протективные препараты.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.