PostHeaderIcon Язвенная болезнь желудка

Болезни пищеварительных путей - Пептическая язва

Частота и локализация. Пик частоты болезни регистрируется в возрасте 50— 60 лет, т. е. в возрасте, примерно на 10 лет старше, нежели язва двенадцатиперстной кишки. Примерно 55 % больных составляют мужчины. Гистологически язвы желудка подобны язвам двенадцатиперстной кишки, они глубокие и могут распространяться за слизистую оболочку. Почти все доброкачественные язвы локализуются в антральном отделе, сразу же дистальнее соединения его слизистой оболочки с секретирующей кислоту слизистой оболочкой тела желудка. Место соединения варьирует, особенно в области малой кривизны. Доброкачественные язвы редко локализуются в дне желудка; они почти всегда сопровождаются явлениями гастрита и разной степенью атрофии слизистой оболочки, включая антральный отдел желудка. Гастрит может сопровождать язвы, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты. Язвы этой этиологии обычно локализуются в антральном отделе, но они не ограничиваются областью перехода слизистой оболочки антрального отдела в отдел, где слизистая содержит париетальные клетки.


Этиология и патогенез. Ацидпепсиновый компонент важен в механизме развития язвы желудка. В отличие от больных с язвой двенадцатиперстной кишки у больных с язвой желудка кислотность находится в пределах нормы либо понижена. Несмотря на то что у многих больных секреция кислоты при язве желудка снижается, истинная ахлоргидрия в ответ на стимуляцию почти никогда не сопровождает доброкачественную язву. У 10—20% больных выявляют также язву двенадцатиперстной кишки. У ник секреция кислоты идентична таковой при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При язве пилорического канала секреция кислоты и клиника также идентичны таковым при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В патогенезе язвенной болезни желудка участвуют разные факторы. Очень важным считают первичные нарушения сопротивляемости слизистой оболочки и/или ее травму.
У некоторых больных повышается уровень гастрина в сыворотке, но лишь при выраженной желудочной гипосекреции кислоты. Опорожнение желудка также замедлено. Надо полагать, что регургитация содержимого двенадцатиперстной кишки, особенно при высоком содержании в нем желчи, может индуцировать травму слизистой оболочки желудка и вызвать ее изъязвление. У больного повышается дуоденально-желудочный рефлюкс желчи и определяется большая ее концентрация по сравнению с «неязвенными» больными или больными с язвой двенадцатиперстной кишки. Вероятно, имеет место травма слизистой оболочки желудка желчными кислотами с разрушением слизистого барьера, в результате чего происходит обратная диффузия выделившихся ионов водорода. Факторы, вызывающие дуоденально-желудочный рефлюкс при язве желудка, пока не изучены до конца; вероятно, это связано с нарушением функции пилорического сфинктера.


Клинические проявления.
Как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, боли в эпигастрии относятся к наиболее частым симптомам, но при язвенной болезни желудка они менее выражены и беспокоят больного реже. Характер болей примерно одинаков, но при ячве желудка они не исчезает после еды, а наоборот, могут резко усиливаться, особенно во время еды. Снижение интенсивности болей после приема антацидов выражено менее отчетливо. Язвы желудка также имеют тенденцию к спонтанному заживлению, но рецидивируют, причем в том же месте, хотя и реже, чем язвы двенадцатиперстной кишки. Точно частота встречаемости язвенной болезни желудка неизвестна, так как во многих случаях она протекает бессимптомно. Несмотря на то что язва двенадцатиперстной кишки выявляется чаще, чем язва желудка, при аутопсии язвы желудка определяются сравнительно чаще. Возможно, это связано нередко с острым развитием язв желудка в терминальных состояниях, но в то же время обнаруживаются и бессимптомные язвы. Если при язве двенадцатиперстной кишки тошнота и рвота часто указывают на отсутствие эвакуации из желудка, то при язве желудка эти признаки могут выявляться и при отсутствии его механической обструкции. Масса тела уменьшается примерно у 40 % больных вследствие анорексии или отвращения к пище из-за дискомфорта во время еды.
К частым осложнениям язвы желудка (примерно у 25 % больных) относится кровотечение. Ее перфорация происходит реже. Смертность при этом примерно в 3 раза выше, чем при язве двенадцатиперстной кишки, что связано с возрастом больного. Чаше летальность связана с невыясненнем или поздней диагностикой, а также с более частым развитием перитонита в результате перфорации язвы желудка; часто смерть наступает от кровотечения из язвы желудка. При ее локализации в пндорическом канале или дистальной части антрального отдела желудка может произойти обструкция выходного отверстия из желудка, но при других локализациях язвы это осложнение встречается редко.


Диагноз. При опросе можно получить сведении, ни основании которых становится возможным заподозрить язву желудка, но не с такой достоверностью, как при язве двенадцатиперстной кишки. К важнейшим методам диагностики относятся рентгене- и эндоскопия. Точность методов стандартной контрастной рентгеноскопии и рентгенографии составляет почти 90 %. Однако поверхностные изъязвления и эрозии при этом могут быть не выявлены. Примерно в 4 % случаев язвы желудка, диагностированные рентгенологом как доброкачественные, могут (при эндоскопии с биопсией или во время операции) оказаться злокачественными. Как доброкачественные, так и малигнизированные язвы чаще локализуются на малой, а не на большой кривизне желудка. Идентификация при рентгенологическом исследовании складок слизистой оболочки по краям язвенного кратера свидетельствует о доброкачественном процессе. Большие язвы (более 3 см в диаметре) чаще малигнизируются, чем язвы меньших размеров. Язва-опухоль, идентифицируемая рентгенологически, также должна насторожить врача в отношении ее малнгнизации. Учитывая лож неположительные и лож неотрица­тельные результаты рентгенологического исследования, нельзя только по ним судить о доброкачественности или ма­лнгнизации язвы желудка.
Эндоскопическое исследование по­зволяет определить размер язвы, ее локализацию, а биопсия — ее гистоло­гические особенности. При гастроско­пии необходимо по меньшей мере ше­стикратно произвести биопсию с получением ткани с внутренних краев и дна язвы. При современных возможностях цитологического метода щеточная биопсия может быть произведена до щипковой. Проведение в совокупности рентгенологического, эндоскопического и морфологического методов позволяет отличить малигнизированную язву от добро­качественной с точностью до 95 %.
Язвенная болезнь желудка редко сопровождается выраженной гистаминовой или не нтгас три новой ахлоргидрией. Почти всегда этот признак свидетельствует о раке желудка. С другой стороны, у многих больных (2/3—3/4 при раке желудка соляная кислота секретируется, хотя обычно и меньше, чем в норме.

Оперативные методы лечения при язве двенадцатиперстной кишки. Не существует универсального метода хирургического лечения. В настоящее время большинство специалистов производят ваготомию с антрэктомией, ваготомию с пилоропластикой и с пристеночной (так называемая проксимальная желудочная или суперселективная) ваготомией без дренирования желудка. При традиционной (стволовая) ваготомии с антрэктомией рассекают ствол блуждающего нерва, резецируют антральпый отдел желудка и восстанавливают непрерывность желудочно-кишечного тракта с помощью анастомозов с проксимальной частью двенадцатиперстной кишки (анастомоз по Бильроту I) или с петлей тощей кишки (анастомоз по Бильроту II). Эта операция эффективна, рецидив наступает всего примерно в 1 % случаев. Осложнения и летальность при ней различны, связаны с тщательным отбором больных и мастерством хирурга, но осложнения несколько выше, чем при ваготомии с пилоропластикой.
При ваготомии с пилоропластикой последняя направлена на облегчение дре­нирования желудка. Ваготомию" производят для ингибирования стимуляции же­лудочной секреции блуждающим нервом. Ваготомия не препятствует высвобождению свободного гастрина; этот процесс после рассечения нерва усиливается. Как уже было сказано при язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка производят стволовую, селективную или пристеночную ваготомию. Пило-ропластика со стволовой ваготомией — метод, наиболее широко применяемый' в клиниках США, сопровождается наступлением смерти примерно в 1 % случаев, а язва при этом в течение 5 лет после операции рецидивирует в 5—8 % случаев. При селективной ваготомии ветви блуждающего нерва, снабжающие желудок, рассекают, сохраняя вагальную иннервацию других внутренних органов. Селективную ваготомию некоторые хирурги считают наиболее адекватной, при которой рецидивы язвы и осложнения более редки, чем при стволовой ваготомии. Пристеночная ваготомия обеспечивает денервацию только части желудка, секретирующей кислоту, и сохранение ветвей блуждающего нерва, снабжающих антральиый отдел; при этом дренирование желудка необязательно. При этой операции ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения менее часты, чем при стволовой ваготомии, а интенсивность желудочной секреции снижается так же, как после стволовой или селективной ваготомии. Летальность после пристеночной ваготомии составляет менее 1 %. После пристеночной ваготомии рецидивирование язв сравнимо с таковым после других методов ваготомии с пилоропластикой. Пристеночная ваготомия, применяемая со все возрастающей частотой, весьма эффективна и представляет собой щадящий хирургический метод лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.


Операции при язвенной болезни желудка. Хирургическое лечение показано больным, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным или развились осложнения, аналогичные таковым при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При внимательном рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, биопсии ткани, полученной из краев язвы, и эксплоративной цитологии можно довольно точно определить необходимость операции, так как эти диагностические методы позволяют определить качество язвы. Рекомендуемая операция при язве желудка — антрэктомия с гастродуодеиальиым анастомозом (по Бильроту I). При этом не нужна ваготомия (если язва не локализуется в пилорическом канале).

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.