PostHeaderIcon Последствия и синдромы после операций по поводу пептических язв

Болезни пищеварительных путей - Пептическая язва

В настоящее время оперативные методы лечения эффективны при осложненных пептических язвах и предотвращают рецидивы язвенной болезни. Однако известны многочисленные последствия и синдромы, возникающие после операций.


Рецидив язвы. Опубликованные данные свидетельствуют о рецидивировании язв примерно у 5 % всех больных, перенесших операцию, причем примерно в 95 % случаев рецидивируют язвы двенадцатиперстной кишки (риск их рецидива составляет 3—10 %), а в 2 % случаев — язвы желудка. Чаще рецидивы возникают после ваготомии с пилоропластикой и пристеночной ваготомии с антрэктомией. Если язва рецидивирует после резекции желудка, то обычно она локализуется в зоне анастомоза или сразу же ди сталь нее его, в тонкой кишке. К основным симптомам при анастомотической (маргинальная) рецидивирующей язве относятся боли в животе. Обычно они появляются в области эпигастрия, но часто вообще нехарактерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Часто, но не всегда боли уменьшаются после еды или приема антацидов, но, в общем, отмечается тенденция к стойким и прогрессирующим болям, что нетипично для неоперированной язвы двенадцатиперстной кишки. Могут присоединяться кровотечение или анемия вследствие постоянной потери крови, тошнота и рвота в связи с желудочно-кишечной непроходимостью, уменьшение массы тела или симптомы перфорации. Язва анастомоза после операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки свидетельствует обычно о неполной ваготомии. Неадекватная резекция желудка, выполненная без ваготомии, также может привести к рецидиву язвы. Кроме того, причинами язв могут быть оставленная слишком длинной приводящая петля тощей кишки, оплошности при формировании гастроилеального или гастротолстокишечного анастомоза, недостаточный дренаж желудка или злоупотребление ульцерогенными средствами. Реже маргинальные язвы образуются при гастриноме или гиперсекреции соляной кислоты, связанной с формированием застойного антрального отдела желудка. Если гастроэнтероанастомоз выполнен у больного с гастриномой, то рецидив язвы желудка неизбежен.
Рентгенологическое исследование с барием имеет ограниченное диагностическое значение и позволяет выявить рецидив язв желудка лишь в 50—65 % случаев. Послеоперационную деформацию в области анастомоза часто принимают за рецидив язвы или, наоборот, ее не замечают. В таких сомнительных случаях необходима эндоскопия, позволяющая идентифицировать изъязвление. Лечение антацидами при рецидиве язв желудка бывает обычно неэффективным. С успехом применяется циметидин, установлен его длительный эффект при рецидивах язв и противореци-дивное действие. Для лечения при рецидивах обычно показана операция, но оиа не всегда бывает эффективной. Необходимо проводить провокационный тест и измерять уровень гастрина в сыворотке, чтобы идентифицировать или исключить гастриному.


Рецидив язвы вследствие неудаленного антрального отдела желудка
. У небольшого числа больных после антрэктомии и гастроеюностомии (анастомоз по Бильроту II) язвы рецидивируют, если антральная резекция выполнена в недостаточном объеме. В этих случаях дистальная часть входа в желудок остается нерезециро-ванной и сохраняется ее связь с двенадцатиперстной кишкой. При этом наступает или продолжается гиперсекреция соляной кислоты вследствие выделения гастрина оставшейся слизистой оболочкой антрального отдела, не контактирующей с кислотой желудка, т. е. с нормальным ингибитором высвобождения гастрина. У этих больных уровень гастрина в сыворотке натощак может быть в пределах нормы или несколько повышенным. Этих больных необходимо отличать от больных с гастриномой. С этой целью внутривенно вводят секретин для изменения уровня гастрина в сыворотке: при гастриноме он парадоксально повышается, а при неудаленном антральном отделе желудка снижается. В подобных ситуациях показано удаление оставшейся части антрального отдела желудка.


Синдром приводящей петли. У больных после резекции желудка и гастроеюно­стомии по Бильроту II происходит вздутие живота и появляются боли через 20 мин — 1 ч после еды, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, причем в рвотных массах содержится много желчи. Замечено, что после рвоты вздутие живота и кишечный дискомфорт исчезают. Этот синдром приводящей петли, встречающийся нечасто, вероятно, связан с растяжением и неполным освобождением приводящей петли тонкой кишки от сока поджелудочной железы и желчи, стимулируемых приемом пищи. При этом незначительно или заметно повышается уровень амилазы в сыворотке. Из-за частичной непроходимости желудка рентгенологическая идентификация приводящей петли при приеме бария затруднена. Лечение состоит в хирургической коррекции гастродуоденального анастомоза.
Другая форма синдрома связана со стазом бактериального кишечного содер­жимого в приводящей нетлей тонкой кишки. В этих случаях его проявления напоминают другие случаи синдрома слепой кишки; в основном это мальабсорбция (особенно нарушается всасывание жиров и витамина В12). При этом также необходима хирургическая коррекция приводящей тонкокишечной петли.


Желчные рефлюксные гастриты. После операций по поводу пептических язв у небольшой части больных отмечают быстрое насыщение, кишечный дискомфорт и рвоту, что, вероятно, связано с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. При, эндоскопии обычно выявляют регургитацию желчи в желудок и диффузный гастрит, часто распространяющийся на всю оставшуюся после резекции часть желудка. Это состояние предложено определять терминами «щелочной рефлюксныи гастрит», «желчный рефлюксный гастрит», «луоденогастральный рефлюкс», «желчная рвота». Механизмы этих процессов и рефлюксное содержимое при этих симптомах пока не до конца изучены. Несмотря на то что чаще всего употребляют термин «желчный рефлюксный гастрит», не доказано, что именно регургитация желчи вызывает этот синдром. Холестирамин связывает желчные кислоты и усиливает их секрецию, но не купирует это нарушение. Некоторые хирурги сообщают об успешном лечении больных с желчным рефлюксным гастритом путем наложения анастомоза на проксимальную часть желудка по Ру (Y-анастомоз).


Демпинг-синдром. После операций по поводу пептических язв у некоторых больных возникают разнообразные вазомоторные нарушения после еды. К ним от­носятся сердцебиение, тахикардия, незначительные головные боли, усиленное пото­отделение и реже постуральная гипотензия. Эти симптомы, определяемые как ранний демпинг-синдром, обычно появляются через 30 мин после еды и, вероятно, обусловлены быстрым переходом гиперосмолярного содержимого желудка в проксимальные отделы тонкой кишки. Это приводит к внезапному увеличению содержания жидкости в тонкой кишке, ее растяжению, в результате чего уменьшается объем плазмы. Симптоматика усиливается из-за вторичной (вследствие растяжения тонкой кишки и/или высвобождения кишечных гормонов) стимуляции автономных рефлексов в ответ на быстрый переход содержимого желудка в двенадцатиперстную или тощую кишку.
Поздний демпинг-синдром включает в себя головокружение, не­значительные головные боли, сердцебиение, потливость, спутанность сознания и иногда обмороки через 1,5—3 ч после еды. Эти симптомы могут появиться раньше, если пищевые продукты содержат большое количество простых углеводов, особенно сахарозы. Этот синдром может быть обусловлен также гипергликемией в связи с высвобождением инсулина, быстрым увеличением количества глюкозы в крови при резком выведении сахаросодержащих компонентов пищи из желудка в проксимальные отделы тонкой кишки.
Обе формы демпинг-синдрома корригируют подбором диеты. Она должна состоять из продуктов с меньшим содержанием простых углеводов как жидких, так и плотных (сладости), из нее следует исключить жидкость во время еды, а пищу больной должен принимать малыми порциями. В большинстве случаев состояние больного не улучшается после операции, в том числе после реверсии петли тощей кишки и ее изоперистальтической интерпозиции.


Диарея после ваготомии. Довольно у большого числа больных после операции по поводу пептических язв, особенно после рассечения ствола блуждающего нерва, как правило, через 2 ч после еды начинается диарея. Несмотря на то что ее механизм неясен, рассечение волокон блуждающего нерва, снабжающих органы брюшной полости, играет важную роль в ее развитии. Кроме того, сама по себе пилоропластика или антрэктомия, в том числе удаление регуляторного пилориче-ского механизма опорожнения желудка, может участвовать в развитии этого процесса. Ои наступает у 20—30 % больных после стволовой ваготомии с дренированием желудка, у 4—20 % перенесших селективную ваготомию и дренирование, и у 1—8 % больных после пристеночной ваготомии (без дренирования желудка). Быстрое опорожнение желудка и переход его содержимого в тонкую кишку увеличивает объем жидкости в просвете кишки, что в связи с осмотическим эффектом пищи может вызвать диарею.


Гематологические нарушения. Внутренний фактор, секретируемый париетальными клетками желудка, необходим для активной абсорбции витамина Ви в дистальной части подвздошной кишки. Больные после тотальной гастрэктомии страдают нарушением всасывания витамина В12 и нуждаются в его ежемесячных внутримышечных инъекциях (50—100 мкг постоянно). Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом витамина B12, редко развивается после частичного удаления желудка, но содержание этого витамина в сыворотке уменьшается примерно у 14 % больных. Еще реже дефицит витамина бывает при застое загрязненного бактериями содержимого в приводящей петле тонкой кишки после анастомоза по Бильроту II. Более чем у 60 % больных после ваготомии с антрэктомией или пилоропластикой развивается воспаление слизистой оболочки оставшейся части желудка, что может быть обусловлено снижением всасывания витамина В12. Поскольку в желудке секретируется примерно в 100 раз большее количество внутреннего фактора, чем это необходимо, у больных с частичной резекцией желудка дефицит витамина не наступает (кроме того, резецируется обычно только антральный отдел желудка, содержащий небольшое число париетальных клеток). Однако после операций по поводу пептических язв может снижаться уровень витамина Bia в сыворотке, что сопровождается уменьшением его абсорбции. В этом случае у больного всасывание свободного витамина обычно находится в пределах нормы, что подтверждают результаты пробы Шиллинга. Механизм нарушения всасывания пищевого витамина B12 неизвестен. Частично он может заключаться в быстром опорожнении желудка и уменьшении влияния внутреннего фактора, связывающего этот витамин. Анемия после операций по поводу пептических язв может быть также результатом нарушения всасывания железа или фолатов. Дефицит витамина В12 и фолатов представляет собой общую причину анемии после частичной или субтотальной резекции желудка. Дефицит железа проще всего объясняется в этом случае либо потерей крови (т. е. постоянными или рецидивирующими кровотечениями из язвы), либо нарушением всасываемости железа. После резекции желудка у больного снижаются процессы всасывания пищевого железа, но не его солей, поэтому препараты железа, принимаемые внутрь, оказываются эффективными. Дефицит фолатов обусловливается либо уменьшением их содержания в пище, либо снижением их абсорбции. За исключением аиемии, связанной с потерей крови и ранним рецидивом язвы, после операции по поводу пептических язв анемия развивается постепенно и продолжается в течение нескольких лет.


Природа послеоперационной анемии может быть установлена при изучении морфологии эритроцитов и измерении уровня железа, фолатов и витамина В12 в сыворотке. Дефицит железа и фолатов следует корригировать соответствующими препаратами, принимаемыми внутрь, а запасы витамина В12 восстанавливают ежемесячными внутримышечными его инъекциями.


Остеомаляция и остеопороз. Эти нарушения развиваются после частичной или полной гастрэктомии, но иногда они могут сопровождать и ваготомию с пилоропластикой. Остеомаляция очень часто появляется после гастроеюностомии по Бильроту II. Изменения в костях, вероятно, обусловливаются мальабсорбцией кальция и витамина D. У больного появляются боли в костях, происходят их патологические переломы. Частота последних у мужчин после резекции желудка примерно в два раза выше, чем у лиц того же возраста контрольной группы. Плотность костей снижается в течение нескольких лет и идентифицируется рентгенологически. У больного с остеомаляцией в сыворотке обычно повышается уровень щелочной фосфатазы и снижается уровень кальция. Лечение в этом случае проводят витамином D и кальцием (внутрь). Особенно демонстративно доказывается необходимость лечения ими женщин, перенесших резекцию желудка.


Общие нарушения процессов всасывания. Незначительная стеаторея, доказанная химическими методами, обычна для больных после упомянутых операций. Масса тела чаще уменьшается после частичной резекции желудка (примерно у 60 % больных), чем после ваготомии без резекции. Основная причина заключается в снижении питания после операции. После приема больным жирной пищи (из расчета на 100 г) с калом обычно выводится более 15 г/сут (в норме менее 7 г/сут) жиров. Причина всего этого, по-видимому, также заключается в быстром опорожнении желудка, снижении дисперсии в нем пищи, уменьшении концентрации желчи в просвете тонкой кишки, ускорении прохождения пищевых масс по тонкому кишечнику и снижении или задержке секреторной функции поджелудочной железы в ответ на прием пищи. Стеаторея и уменьшение массы тела иногда сочетаются с нарушением всасываемости витамина В12, могут быть обусловлены избыточным ростом бактериальной флоры, особенно у больных со стазом содержимого в приводящей петле тонкой кишки. Другие симптомы и проявления нарушений процессов всасывания после операций по поводу пептических язв могут быть результатом и других предшествующих патологий, например латентно протекающей акальной спру или хронического панкреатита.


Рак после частичной гастрэктомии. Результаты некоторых исследований под­тверждают повышение частоты адеиокарциномы желудка у больных с язвой две­надцатиперстной кишки после частичной резекции желудка и после ваготомии и дренажа без резекции. Обычно рак развивается через 10 лет и более после операции. Его следует заподозрить в случае, если симптомы, сходные с таковыми при первичной язве, появляются через несколько лет после успешной операции.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.