PostHeaderIcon Злокачественные опухоли

Болезни пищеварительных путей - Опухоли желудка, гастрит
Индекс материала
Злокачественные опухоли
Лимфома,Лейомиосаркома,Карциноидные опухоли
Все страницы

Карцинома. Во всем мире рак желудка является одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных опухолей. Несмотря на то что его частота в США снижается, он ежегодио остается причиной смерти почти 15 000 больных. Поскольку симптоматика на ранней и курабельной стадии минимальна или отсутствует, больные обращаются к врачу слишком поздно и поэтому лишь 15 % из них переживают 5 лет, несмотря на повышение диагностических возможностей и усовершенствования методов лечения.


Эпидемиология. Раком желудка очень часто заболевают жители Японии, Центральных и Южных Анд и некоторых регионов Восточной Европы. Дети, мигрировавшие из Японии в США, значительно реже заболевают раком желудка, что свидетельствует о влиянии на его патогенез внешних факторов. Рак желудка стал намного реже регистрироваться в США, где за 50 последних лет уровень ежегодной летальности снизился с 25 до 6 на 100 тыс. населения. Меньшая частота заболеваемости отмечается в странах Западной Европы и даже в Японии. Когда будут выяснены причины снижения уровня заболеваемости раком желудка, будет сделан огромный шаг в понимании его патогенеза. В то время как частота рака тела и антрального отдела желудка у жителей СГА снижается, частота рака его проксимального отдела (кардиальный) повысилась с 10 до 30 %. Неизвестно пока, действительно ли увеличивается частота рака этого отдела желудка или это отражает учащение случаев рака, растущего в желудок из первичной аденокарциномы, осложняющей пищевод Барретта.
Во всем мире раком желудка в два раза чаще заболевают мужчины. В Северной Америке средний возраст больных составляет 60 лет. 5 % лиц заболевают в возрасте до 40 лет.


Этиология. Причины рака желудка неизвестны, но диета играет опре­деленную роль. В эксперименте он быстро развивается после введения внутрь N-метил-N'-нитрозогуанидина. Предполагают участие в механизме развития заболевания N-нитрозных соединений, образовавшихся при превращении нитратов пищи в нитриты, которые взаимодействуют в желудке с вторичными или третичными аминами. Интересно, что эта реакция ингибируется аскорбиновой кислотой. Существует гипотеза о том, что фактором, способствующим заболеванию, служит излишнее употребление с пищей насыщенных солей, маринованных продуктов и копченостей.


Предрасполагающие факторы.
Рак желудка встречается в 2— 4 раза чаще у кровных родственников больных, а его конкордантность выше у однояйцовых, нежели у двуяйцовых близнецов, в результате чего можно предположить участие в патогенезе болезни генетических элементов.
Атрофичная слизистая оболочка желудка, особенно на фоне кишечной метаплазии, вероятно, повышает риск развития рака желудка. Подобные изменения слизистой оболочки четко прослеживаются у больных с пернициозной анемией, из которых примерно 5 % заболевают раком желудка. Сравнение результатов, полученных при аутопсии в клиниках Японии и США, позволяет выявить, что жители Японии чаще, чем жители США, у которых низок риск развития рака желудка, страдают атрофическим гастритом и метаплазией слизистой оболочки кишечника. Серийное исследование биоптатов также свидетельствует о более частых случаях развития рака при атрофическом гастрите, нежели при интактной слизистой оболочке. Однако атрофическим гастритом очень часто страдают пожилые люди, не болеющие раком желудка, а у многих больных раком желудка явления гастрита отсутствовали.
Аденоматозные полипы желудка либо содержат элементы аденокарциномы. либо не менее чем в 30 % случаев связаны с ней, но неизвестно, изначально ли эти необычные полипы бывают раковыми или малигнизировались доброкачественные опухоли. Конечно, в большинстве случаев рак желудка не начинается как полип. При гиперпластическом полипозе желудка риск рака еще меньше. К предрасполагающим факторам относится, по-видимому, атрофический гастрит, который постоянно определяется в ткани вокруг полипов.
Доброкачественная язва желудка не относится к состоянию предрака. Некоторые европейские исследователи считают, что риск рака желудка увеличивается через 10—20 лет после резекции по поводу пептических язв. В США такой феномен не наблюдали.


Патоморфология.
Рак желудка обычно бывает представлен адеио-карциномой. Классифицировать эти опухоли по макро- и микроскопическим признакам часто не представляется возможным из-за смешанного их строения. В общем различают 5 макроскопических типов рака желудка: полиповидный, язвенный, язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный (пластический линит) и поверхностно распространяющийся. Классифицировать опухоли по микроскопическим признакам трудно, да это и не имеет прогностической ценности. Полиповидный, язвенный и поверхностно растущий рак желудка в общем менее злокачествен, чем его иифильтративные формы. К основным прогностическим факторам относятся глубина инвазии в стенку желудка, распространение в регио­нарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы.
Рак желудка распространяется, непосредственно прорастая стенку желудка в окружающие его ткани и вовлекая в процесс поджелудочную железу, толстую кишку или печень. Опухоли проксимального отдела желудка иногда распростра­няются на пищевод, а дистального отдела намного реже проникают через пило-рический отдел в двенадцатиперстную кишку. Нередко они поражают перигастраль-ные лимфатические узлы (преаортальные, ворот печени и селезенки). Прорастание опухоли в грудной проток может обусловить метастазирование в левые подключичные узлы (вирхов метастаз; метастазы в брюшную полость, в том числе в яичники (опухоль Крукенберга) или дугласов карман (опухоль Блюмера), определяются у 20 % больных. Гематологическое метастазирование в печень встречается примерно в 30 % случаев, метастазы в легкие, мозг и другие органы определяются реже.


Клинические признаки.
Анамнез мало помогает в дифференцировании добро­качественных язв желудка от малигнизированных, поскольку симптоматика в том и в другом случае сходна. Примерно у 25 % больных рак желудка проявляется классическими симптомами язвенной болезни. Чаще всего больной жалуется иа чувство дискомфорта в брюшной полости и неопределенные болевые приступы. Вначале они нерезко выражены, но по мере развития болезни становятся все сильнее, а боли усиливаются после еды. Развивается анорексия, часто сопровож­дающаяся тошнотой; масса тела уменьшается почти у половины больных. Тошнота и рвота характерны чаще всего для опухолей пилорического отдела, но могут быть и при других локализациях рака желудка. Для опухолей кардиального отдела более типична дисфагия. К другим постепенно нарастающим симптомам относятся общая слабость, гематемезис, мелена и усиление болей в животе. У некоторых больных в симптоматике превалирует анемия, иногда она бывает первым признаком заболевания, определяемым при обследовании. Иногда раковая опухоль перфорирует стенку желудка и очень редко образуются желудочно-толстокишечные свищи.

Первые симптомы могут быть связаны с метастазами. К ним относятся увеличение объема живота из-за асцита, желтуха, связанная с обструкцией желчных путей с вовлечением в процесс лимфатических узлов ворот печени или внутри-печеночными метастазами, боли при метастазах в кости, неврологические симптомы при метастазах в мозговые или менингеальные структуры, затруднения дыхания при метастатическом поражении легких. Механическая кишечная непроходимость или симптомы со стороны тазовых органов появляются при вовлечении в злокачественный процесс органов тазовой полости или яичников.
Средняя продолжительность симптомов до первого обращения больного к врачу широко варьирует, но в среднем составляет 6 мес, иногда несколько лет. В последнем случае болям предшествует дисфункция кишечника. В Северной Америке регистрируется 10 % больных, у которых рак проявляется в ранней стадии, когда поражена только слизистая оболочка или подслизистый слой. Результаты скрининговых исследований в клиниках Японии свидетельствуют о том, что у большинства больных при ранних, курабельных формах болезни симптоматика практически отсутствует, хотя многие из них жалуются на боли в области эпигастрия или предъявляют жалобы, типичные для язвенной болезни.
Пальпировать опухоль в эпигастральной области удается очень редко. Прогноз при этом неблагоприятен, хотя и не исключается иногда курабельная стадия рака. Болезненность при ощупывании живота появляется примерно у 1/3 больных. Позднее присоединяются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, кахексия, симптом плеска в желудке. Необходимо тщательно обследовать больного, чтобы выявить возможные признаки метастазов, с помощью биопсии, эксфолиативной цитологии и др., поскольку радикальная операция при них исключена. Метастазы проявляются гепатомегалией, желтухой, увеличением левых надключичных лимфатических узлов, плотными образованиями в дугласовом кармане над предстательной железой или шейкой матки при ректальном исследовании, опухолью яичника, выявляемой при влагалищном исследовании, асцитом, опухолевыми узлами в области пупка и на коже. Температура тела может оставаться субфебрильной даже при метастазах в печень. Иногда рак желудка бывает связан с дерматомиозитом, нейромиопатией, гипогликемией или множественным себорейным кератозом.


Лабораторные данные. У 2/3 больных из-за скрытых кровотечений развивается железодефицитная анемия, реже выявляется пернициозная анемия, еще реже панцитопения, связанная с нарушением костномозгового кроветворения. Другая редко встречающаяся патология — это лейкемоидная реакция и синдром диссеми-нированной сосудистой коагуляции. Скрытая кровь в кале при повторных специальных тестах обнаруживается в 80 % случаев. Повышение уровня 5-нуклеоти-дазы свидетельствует о метастазах в печень, что может быть подтверждено при ее сканировании. Уровень альбумина в сыворотке может быть снижен из-за выведения протеина при раковом процессе в слизистой оболочке желудка. В настоящее время определение кислотности желудочного сока менее ценно для диагностики, нежели считалось ранее. Ахлоргидрия после стимуляции пентагастрином обычно исключает доброкачественную пептическую язву, но эта проба имеет ограниченное значение, так как у большинства больных с малигнизированными язвами кислота все же секретируется. Повышение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) после окончания лечения заставляет предположить рецидив рака, но при начальной диагностике результаты этого теста малозначимы.


Диагноз. В клиниках Северной Америки основным диагностическим приемом остается рентгенологическое исследование желудка. Более чем в 90 % клинически проявляющегося рака квалифицированно проведенное двойное контрастирование позволяет выявить патологию желудка. Рентгенологически дифференцировать доброкачественные и злокачественные болезни желудка можно примерно в 75 % случаев. В связи с этим гастроскопию с биопсией или щеточную цитологию производят только для подтверждения или исключения рака. Важнее его исключить, нежели диагностировать, чтобы не нанести больному излишней эмоциональной травмы. Кроме того, осложнения после операции и уровень летальности во многом зависят от точной диагностики.
Точность рентгенодиагностики тем выше, чем шире ее используют. В неясных случаях исследование проводят повторно. Техника двойного контрастирования позволяет выявить опухоли небольшого размера и изучить рельеф слизистой оболочки желудка. Его следует растягивать при каждом исследовании, так как снижение растяжимости желудка может свидетельствовать о диффузном инфильтра-тивном раковом процессе. Несмотря на то что в настоящее время язвы желудка распознаются без труда, отличить их доброкачественный характер от злокачественного иногда бывает невозможно, особенно если сужен антральный отдел желудка или гипертрофированы складки слизистой оболочки. Рак проксимальных отделов желудка, когда в процесс вовлекаются нервные сплетения пищевода, может быть принят при рентгенологическом исследовании за ахалазию, а рак кардиального отдела иногда вообще не распознается или его принимают за вторичный доброкачественный процесс при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенологически невозможно отличить адеиокарциному желудка от лимфомы. Рак поджелудочной железы или толстой кишки с прорастанием в желудок нередко принимают за первичный рак желудка.
Фиброоптическая эндоскопия с биопсией или щеточная цитология особенно необходима, если при рентгенологическом исследовании появляются подозрения на рак, для дифференцирования от лимфомы, а также при типичной клинике и отсутствии рентгенологических признаков рака. Для биопсии необходимо получить не менее шести проб ткани из подозрительного участка стенки желудка. При серийном исследовании биоптатов и консультации с опытным экспертом-морфологом точность диагностики рака достигает 95 %. Дополнительное цитологическое исследование способствует еще более точной диагностике, но несколько увеличивает риск получения ложноположительных результатов. Диффузно-инфильтративная форма рака и рецидив рака желудка часто невозможно диагностировать с помощью этих методов, так как раковые клетки могут отсутствовать в биоптате, полученном из слизистой оболочки. Несмотря на существование всех этих современных диагностических методов, для уточнения диагноза может потребоваться лапароскопия или лапаротомия.
Рентгенологическая диагностика доброкачественной язвы желудка связана с рядом проблем. Некоторые специалисты считают, что гастроскопию не следует проводить при ясной рентгенологической картине, при полном заживлении язвы в течение 6 мес направленного лечения, а также при отрицательных результатах рентгенологического исследования через несколько месяцев. Однако многие специа­листы полагают, что гастроскопическая биопсия и цитологическое исследование необходимы в любом случае, чтобы исключить малигнизацию, особенно в раннюю, курабельную стадию. Значительное снижение частоты малигнизации язв желудка у больных, проживающих в Северной Америке, поднимает вопрос о том, стоит ли проводить это дорогостоящее исследование всем больным или лишь тем, у которых после рентгенологического исследования возникает подозрение на малигнизацию.
Как показали японские ученые, рентгенологическое исследование и интра-гастральное фотографирование при массовом скрининге эффективны в отношении выявления ранних, курабельных форм рака желудка. В Северной Америке массовый скрининг, вероятно, неоправданно дорогостоящ, так как больные раком желудка в этой стране встречаются относительно редко. Однако необходимо специально обследовать лиц в возрасте старше 40 лет, у которых появляются симптомы пернициозной анемии или ранее был диагностирован полипоз желудка, выявлен семейный анамнез рака желудка или если больной родился в стране, в которой риск этого заболевания высок. Кроме того, все доброкачественные язвы желудка, поддающиеся воздействию медикаментозных средств, действительно, доброкачественные.


Лечение. Удаление опухоли представляет собой метод выбора при лечении больного раком желудка. Выявление отдаленных метастазов позволяет избежать ненужной операции. Физикальное обследование больного включает в себя рентгено­скопию грудиой клетки, проведение функциональных печеночных проб, ультразвуковое исследование; компьютерная томография позволяет уточнить стадию рака перед операцией. Подозрительные на метастазы ткани, например регионарные лимфатические узлы, печень, плевральная и перитонеальная жидкости, необходимо исследовать микроскопически. Если метастазы только подозреваются, необходима лапароскопия под местной анестезией с прямой биопсией подозрительных участков, а также для определения операбельности. При раке средних и дистальиых отделов желудка обычно требуется субтотальная гастрэктомия с лимфаденэктомией путем резекции большого и малого сальника иногда с удалением селезенки. При раке проксимального отдела обычно производят дистальную эзофагэктомию и резекцию проксимального отдела желудка. Тотальная гастрэктомия при этом бывает редко показана. При непроходимости желудка или высоком риске кровотечения производят паллиативную резекцию, даже если заболевание достигло стадии инкурабельности. Операционная летальность при раке желудка остается высокой (до 10 % в большинстве клиник).
Часто бывает очень трудно объективно оценить результаты оперативного лечения. Тщательное и стандартизованное описание операции хирургом и морфологом может помочь сравнению заболевания у разных больных. При этом необходимо указать на глубину прорастания опухоли, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, существование отдаленных метастазов. Более чем в 80 % случаев опухоль, прорастающая слизистый и подслизистый слои, бывает курабель-ной, а в 10—20 % случаев она прорастает на всю толщину стенки желудка. До 50 % прооперированных больных переживают срок 5 лет после резекции при условии, что в процесс не были вовлечены регионарные лимфатические узлы. Диаметр опухоли менее 2 см и длительная симптоматика относятся к благоприятным прогностическим признакам. Однако в Северной Америке только 10—15 % больных переживают срок 5 лет после установления точного диагноза. Иногда больной живет в течение 5 лет без лечения или в течение многих лет после паллиативных операций.
Лечение 5-фторурацилом сопровождается регрессией опухоли примерно у 10 % больных. Лечение им в сочетании с доксорубицином и митомицином С эффективно у несколько большего числа больных, но средний срок их жизни не превышает 1 года. Эффективность адъювантной лучевой и химиотерапии остается спорной. Паллиативная лучевая терапия может быть эффективной при кровотечениях, позволяет уменьшить непроходимость желудка или интенсивность болей при метастазах в кости. Другие паллиативные методы лечения заключаются в коррекции дефицита железа и витамина Bi2, расширении суженного кардиального отдела желудка с применением стентов или без них, использование лазера, коррекции постгастрэктомического синдрома, разумном применении анальгетиков и противорвотных средств.



 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.