PostHeaderIcon Нетропическая спру.

Болезни пищеварительных путей - Нарушение процессов всасываия

Нетропическая спру характеризуется мальабсорбцией, изменением структуры тонкой кишки и непереносимостью глютенсодержащих пищевых продуктов (в основном белки пшеницы и их продукты). Болезнь поэтому называют глютениндуцированной энтеропатией. Целиакия у детей и нетропическая спру у взрослых, возможно, представляют собой одну и ту же болезнь с одним и тем же патогенезом.
Пока отсутствуют достаточно полные данные о распространенности нетро­пической спру среди представителей разных популяций. Дело в том, что тяжесть болезни широко варьирует и у многих больных с типичными изменениями в тонкой кишке отсутствуют клинические проявления. В большинстве случаев специалисты подчеркивают, что среди больных почти 70 % составляют женщины, а близнецы заболевают примерно в два раза чаще. Это позволяет предположить врожденный характер болезни с неполной пенетрацией доминантного гена. При целиакальной спру увеличивается частота выявления сывороточных тканевых антигенов, в частности В8 и типа DW3. Антиген В8 обнаруживают в 85—90 % случаев (по сравнению с 20—25 % в норме). Он может быть связан с иммунекомпетентными генами, что определяется при проведении специальных иммунологических исследований. Возможно, эти генетические факторы способствуют иммунологической толерантности пищевых протеинов, таких как пептиды в глютенах, или выработке патогенных антиглютеновых антител, которые могут связывать глютен эпителиальных клеток с последующим повреждением тканей.


Патофизиология. Глютен и его высвобождающая субстанция глиадин представляют собой высокомолекулярные протеины, определяемые в основном в пшенице. Они, как и крупные продукты пептидного гидролиза (содержащие глутамин), токсичны для организма больного спру, находящегося в состоянии ремиссии. Точный механизм их действия неизвестен, но известны две теории: «токсическая» и «иммунологическая». Один из возможных механизмов заключается в том, что у больных спру снижается уровень специфической слизистой пептидазы, так что глютен или его крупные глутаминсодержащие пептиды не гидролизуются до малых пептидов (т. е. до дипептидов или аминокислот). В результате эти «токсические» пептиды могут аккумулироваться в слизистой оболочке, что можно подтвердить развитием стеатореи и типичных изменений слизистой оболочки после введения глютена больному спру в период ремиссии. Примерно те же результаты получают при введении пептидных гидролизатов, содержащих по крайней мере восемь аминокислот с терминальными глутами новыми остатками. Если глютен инстиллируют в подвздошную кишку больного спру, то гистологические изменения в слизистой оболочке наступают в течение нескольких часов, чего не происходит в слизистой оболочке верхнего отдела тощей кишки. Это свидетельствует скорее всего о быстром местном, а не о системном действии глютена. После разрушающего воздействия глютеновых фракций на поверхностные абсорбтивные клетки слизистой оболочки последние быстро отслаиваются и попадают в просвет кишки. В результате происходит компенсаторное усиление пролиферации клеток, гипертрофии крипт, а миграция клеток увеличивает процесс разрушения и отслаивания эпителия. Это ускоренное по сравнению с нормой образование эпителиальных клеток слизистой оболочки можно блокировать безглютеновой диетой. Слизистая оболочка кишки у больных спру более богата ферментами, в ней снижается уровень дисахаридаз, алкалиновой фосфатазы и пептидных гидролаз и нарушается способность переваривания глютеновых пептидов. Однако эти нарушения корригируются при соблюдении больным безглютеневой диетой, что еще раз подтверждает предположение о токсичности глютена и разрушении его продуктов при спру. Во-первых, глиадин токсичен по отношению к культуре клеток слизистой оболочки у больных спру; при этом определяются изменения ее ультраструктуры и подавление активности дисахаридаз. Во-вторых, слизистая оболочка тонкой кишки при спру неадекватным образом, гидролизует специфическую фракцию (9-ю) глиадииа дефектным образом, а изолированная 9-я фракция становится токсичной для слизистой оболочки. В-третьих, Специфические фракции глютена у больных спру вызывают преходящие гистологические изменения в слизистой оболочке и подавляют активность дисахаридаз, правда, нормализующуюся через 72 ч. Эти быстро наступающие изменения и еще более быстрая нормализация свидетельствуют именно о прямом токсическом воздействии. Однако, несмотря на интенсивное изучение этих процессов, какие-либо основополагающие данные о специфичности селективной пептидазной недостаточности пока отсутствуют.
Можно предположить также, что глютен или глютеновые метаболиты могут инициировать иммунологические реакции в слизистой оболочке тонкой кишки. Появление мононуклеарных воспалительных инфильтратов в собственной мембране слизистой оболочки, эффективность кортикостероидов, выявление «патологических» антител к глиадину в сыворотке больных спру, синтез большого числа антиглиадиновых антител слизистой оболочкой in vitro и выработка лимфо-кининов (например, миграционный ингибиторный фактор) слизистой оболочкой, инкубированной с глиадином, подтверждают теорию об инициировании и поддержании этого процесса патологическими, а именно иммунными, механизмами.
При биопсии слизистой оболочки тощей кишки у больных с нетропической спру выявляют типичные изменения, а именно ее уплотнение и уплощение с расширением или укорочением, а иногда с полным исчезновением ворсин. Кишечные крипты удлиняются, уплотняются, появляются плотные воспалительные инфильтраты в собственной мембране. Поверхностный эпителий деформируется в основном за счет разрушения щеточных краев клеток, цилиндрический эпителий замещается кубическим, усиливается воспалительная инфильтрация в эпителиальном слое. Все эти изменения наиболее выражены в проксимальном отделе тонкой кишки, который наиболее подвергается воздействию глютена. Подобные же изменения находят при лимфоме, тропической спру и гипогаммаглобулинемии, сочетающейся с мальабсорбцией. В большинстве случаев в биоптате определяют и биохимические изменения: нарушение эстерификации жирных кислот при их переходе в триглицериды, уменьшение количества аминокислот и снижение активности кишечных дисахаридаз (особенно лактазы). Полученные в последнее время данные свидетельствуют о непереносимости молока нелеченым больным спру или при ее рецидиве. Однако важно знать о существовании многочисленных недифференцированных клеток кишечных крипт, так как и в норме их клетки обладают более низкой способностью к всасыванию нутриентов по сравнению с клетками ворсин. Учитывая, что при нетропической спру слизистая оболочка разрушается, может уменьшаться выработка панкреатотропных гормонов (секретин и холецистокинин-панкреозимин). Это приводит к снижению стимуляции поджелудочной железы и снижению уровня ее гормонов в ответ на поступление в кишечник пищевых продуктов. Кроме того, желчный пузырь становится, по-видимому, резистентным к действию холецистоки-нина, в связи с чем его способность к сокращению снижается или исчезает, что в свою очередь сопровождается осаждением в нем желчных солей. Эти два фактора могут обусловить нарушение процессов переваривания в кишечнике жира и белка, что еще более усугубляется в связи с нарушением транспорта нутриентов по тонкому кишечнику с поврежденной слизистой оболочкой. Диарея весьма типична для спру и обусловлена рядом факторов, в том числе нарушением абсорбции солей и воды в двенадцатиперстной и тощей кишке, секреции воды и электролитов слизистой оболочкой тощей кишки, прони­цаемость которой изменена, и секреции воды и электролитов в толстой кишке, вызванной неабсорбированными жирами и гидроксижирными кислотами. Однако дистальный отдел тонкой кишки при спру адаптируется к этим изменениям слизистой оболочки и к нарушению всасывания в проксимальном ее отделе.


Клиническая картина. У большинства больных при нетропической спру развивается типичный синдром мальабсорбции с уменьшением массы тела, диареей, стеатореей и аномальными абсорбционными пробами. Следует, однако, помнить, что в некоторых случаях изменения вначале не позволяют диагностировать именно это заболевание. Так, у больного может быть выявлена железодефицитная анемия без явной кровопотери или кровотечений, но при этом отсутствует диарея или выраженная стеаторея. Точно так же у больного спру могут быть определены сбивающие с толку метаболические изменения в костях при отсутствии диареи или стеатореи. В этом случае больной обычно жалуется на боли в костях, у него обнаруживают деминерализацию костной ткани, компрессионные деформации, кифо-сколиоз, переломы Милкмена. Часто определяют психические нарушения, а уменьшение массы тела вызывает чувство страха и депрессию, которые впоследствии, при диагностировании нетропической спру, усиливаются. Если выявляется хотя бы один из этих признаков, необходимо провести дифференциальную диагностику с нетропической спру.


Учитывая, что пока отсутствуют специфические диагностические тесты, при диагностике нетропической спру необходимо выявлять: 1) мальабсорбцию; 2) изме­нения в биоптате тощей кишки, а именно уплотнение и уплощение ворсин с аномалией поверхностного эпителия; 3) эффект безглютеновой диеты. В спорных случаях можно провести провоцирующую пробу с приемом 30—50 г глютена: о глютениндуцированной энтеропатии свидетельствует немедленное усиление диареи и стеатореи. Необходимо помнить, пробы на всасываемость в кишечнике сами по себе могут вызвать разнообразные нарушения: от минимальных до тяжелых реакций. Такие абсорбционные пробы тесно коррелируют с длиной пораженного участка тонкой кишки и в меньшей степени с выраженностью изменений в ее проксимальном отделе. К одному из возможных вариантов целиакальной спру относится коллагенозная спру. При ней в биоптатах тонкой кишки выявляют уплотненную и уплощенную слизистую оболочку и большие эозинофильные гиалиновые массы в собственной мембране. В одном из сообщений приводятся результаты исследования 349 биоптатов тощей кишки, полученных от 145 больных целиакальной спру. В 31 % случаев (45 биоптатов) была утолщена мембрана, часто на фоне отложения коллагеновых масс, но плотное коллагеновое вещество было обнаружено только у 11 больных. Приводящая к смерти, некорригируемая, мальабсорбция развилась у 4 больных последней группы. Результаты свидетельствуют о том, что коллагенозное утолщение мембраны определяют в биоптате тощей кишки у больных спру, но плотные массы коллагена относятся к необычным находкам и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.


Лечение. Несмотря на неопределенность в отношении диагностики не­тропической спру, примерно у 80 % больных состояние улучшается после их перехода на безглютеиовую диету. Симптоматическое улучшение состояния обычно наступает через несколько недель, а нормализация проб абсорбционной функции и гистологической картины слизистой оболочки тонкой кишки — через несколько месяцев. Это лишний раз подчеркивает, что строгое соблюдение безглютеновой диеты более эффективно, нежели частичное исключение поступления глютеиов. Тем не менее даже при строгом соблюдении диеты в некоторых случаях гистологические изменения стойки. У больного с нетропической спру, леченного кортикостероидами, но не соблюдающего безглютеиовую диету, наступает лишь симптоматическое улучшение состояния и лишь частично изменяются гистологическая картина и результаты специальных абсорбционных тестов. Механизм защитного действия кортикостероидов от повреждающего действия глютенов на слизистую оболочку неясен.


Если безглютеновая диета оказывается неэффективной, то следует подумать об осложняющих факторах: 1) ошибочный диагноз; 2) больной нестрого соблюдает диету; 3) конкурирующее заболевание, например недостаточность функции поджелудочной железы; 4) язва тощей или подвздошной кишки; 5) недостаточность лактазы из-за непереносимости молока; 6) коллагенозная спру; 7) лимфома кишечника, встречающаяся у больных спру чаще, чем в общей популяции. Наконец, следует помнить, что у некоторых больных может быть замедленной реакция на безглютеновую диету, и улучшение состояния у них наступает более чем через 24—36 мес от начала лечения. Примерно у половины больных с упорным течением спру состояние улучшается после лечения кортикостероидами; в этих случаях необходимо и парентеральное питание.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.