PostHeaderIcon Патоморфология.

Болезни пищеварительных путей - Воспалительные болезни кишечника

При язвенном колите воспалительный процесс начинается первично в слизистой оболочке толстой кишки. Макроскопически она выглядит изъязвленной, гиперемирована и кровоточит. Основным отличием служат однообразие воспаления и его непрерывность, т. е. в этом участке отсутствуют очаги неповрежденной слизистой оболочки. Прямая кишка вовлекается в процесс в 95 % случаев, в проксимальном направлении он распространяется в разной степени. При повреждении толстой кишки на всем ее протяжении обычно воспаляется и участок (в несколько сантиметров) подвздошной кишки, что иногда называют рефлюксным илеитом. Это никогда не приводит к утолщению и сужению подвздошной кишки, что типично для болезни Крона. Поверхностные клетки слизистой оболочки, как и эпителий кишечных крипт и подслизистый слой кишечной стенки, воспаляются с образованием нейтрофиль-ных инфильтратов. Это прогрессирующее разрушение эпителия обусловливает изъязвление. Инфильтрация крипт нейтрофилами обычно заканчивается образованием в них характерных (но не специфичных) небольшого размера абсцессов и возможной их полной деструкцией. При этом крипты лишаются эпителия и бокаловидных (продуцирующие слизь) клеток, а подслизистый слой становится отечным. При повторных циклах воспаления развивается легкая степень подслизистого фиброза. Регенеративная активность подтверждается неправильностью строения эпителия крипт, часто с признаками бифуркации у основания крипт. Важно подчеркнуть, что в отличие от болезни Крона при язвенном колите глубокие слои кишечной стенки, расположенные под подслизистым слоем, обычно в воспалительный процесс не вовлекаются. При тяжелой форме язвенного колита, когда развивается картина токсической мегаколон, стенки кишки резко истончаются, слизистая оболочка полностью исчезает и воспаление распространяется до серозной оболочки, что обусловливает расширение, а затем и перфорацию кишки.
Рецидивы воспаления обусловливают типичные признаки его перехода в хроническую стадию. Фиброзирование и продольная ретракция толстой кишки приводят к ее укорочению. Утрата нормальных признаков гаустрации рентгенографически представляется формой толстой кишки в виде свинцовой трубки. Островки регенерирующей слизистой оболочки, окруженные изъязвленной поверхностью, и оголенные участки внутренней поверхности кишечной стенки выглядят как полипы, выступающие в просвет кишки. Однако эти воспалительные образования не относятся к неопластическим и называются псевдополипами.
При хроническом язвенном колите в поверхностном эпителии слизистой оболочки могут появиться признаки дисплазии. Изменения ядер клеток и их атипия позволяют думать о возможной малигнизации при хроническом язвенном колите. Выраженная дисплазия клеток в тканях толстой кишки, определяемая при биопсии, должна насторожить врача в отношении возможности развития рака в любом отделе толстой кишки и повлиять на решение вопроса о колэктомии.
При болезни Крона в отличие от язвенного колита хронический воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, а также на брыжейку и регионарные лимфатические узлы. Независимо от того, вовлечена ли в процесс тонкая или толстая кишка, основа патологических изменений одна и та же.
Ранние изменения при болезни Крона диагностируются с трудом, поскольку плановых операций в этой стадии болезни обычно не производят. При лапаротомии терминальный отдел подвздошной кишки обычно выглядит гиперемированным и как бы разрыхленным, а брыжейка и брыжеечные лимфатические узлы уплотнены и имеют красноватый оттенок. На этой ранней стадии болезни стенка кишки хотя и отечна, но еще податлива. В то время как у некоторых лиц, у которых проявления болезни впоследствии перерастают в типичный очаговый энтерит, у большинства наступает полное выздоровление. Эта форма острого илеита, несомненно, имеет разную этиологию. Примерно 80 % больных оказываются инфицированными Yersinia enterocolitica, вызывающими ограниченный острый воспалительный процесс в под­вздошной кишке.
По мере прогрессирования заболевания появляются весьма типичные изменения. Стенка кишки заметно утолщается, а ее просвет суживается. Этот типичный стеноз может Локализоваться в любом сегменте кишки и сочетаться с кишечной непроходимостью разной 1тепени. Брыжейка укорачивается, и ней скапливается жир, и она покрывает серозную поверхность толстой кишки, образуя характерные пальцевидные выступы. Вид слизистой оболочки варьирует в зависимости от тяжести и стадии болезни, но в отличие от язвенного колита в ней могут определяться участки относительно здоровой ткан». В более типичных случаях она становится узловатой и выглядит как булыжная мостовая. Это обусловлено чередованием утолщенных участков поделизистого слоя и изъязвленных участков слизистой оболочки, часто в линейном и продольном направлении в основаниях и кладок, язвы могут ненетрировать и под слизистый и мышечный слой кишечной стенки с образованием интрамуралъных каналов со свищами и трещинам».
Ичиестны и другие морфологические отличия болезни Кроил от ялченного колита. В первом случае изменения кишки часто бывают прерывистыми: заметно воспаленные сегменты отделены от других участками почти здоровой ткани, что создает картину «зоны скачков». Примерно у 50 % больных прямая кишка может быть не изменена, тогда как при язвенном колите воспаление непрерывно и прямая кишка вовлекается в процесс почти всегда. Кроме того, при болезни Крона интрамуральное воспаление (в том числе серозной оболочки и брыжейки) сопровождаете» образованием свищей и абсцессов. В результате воспаления серозной оболочки соседние петли кишки могут спаиваться, вызывая фиброзную перитонеальную реакцию. Эти конгломераты прощупываются через брюшную стенку, чаще всего в правом нижнем квадранте живота. Свищи могут образовываться между петлями тонкой и толстой кишки, а также мочевым пузырем или влагалищем. Свищи могут выходить на кожу или оставаться слепыми, откры­вающими в брюшную полость или позади брюшинное пространство, окруженные слипшимися петлями кишки и воспаленными тканями. Свищи не образуются при язвенном колите.
Микроскопически болезнь Крона от других форм ВБК помогают отличить гранулемы, которые не определяются при язвенном колите. Их можно обнаружить в биопгатах тканей кишки. Гранулемы позволяют диагностировать хроническое воспаление с вовлечением в вето нсех cioeR кишечной стенки, что наиболее типично для болезни Крона.
При болезни Крона примерно в 30 % случаев в процесс вовлекается только тонкая кишка (обычно терминальный отдел подвздошной), в 30 % случаев — только ободочная или толстая и в 40 % случаев — подвздошная и правые отделы толстой кишки. У небольшого числа больных (в основном у детей и юношей) может быть диффузное воспаление с изъязвлением тощей и подвздошной кишки.
Несмотря на то что все эти признаки позволяют дифференцировать язвенный колит от болезни Крона, в 10—20 % случаев это оказывается невозможным.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.