PostHeaderIcon Диагностика воспалительных болезней кишечника

Болезни пищеварительных путей - Воспалительные болезни кишечника

Диагноз ВБК должен быть заподозрен у всех больных с диареей или кровавой диареей, упорными нагноениями анальной области и болями в животе. У больного могут доминировать и нетипичные признаки, например лихорадка неизвестного происхождения на фоне отсутствия симптомов со стороны кишечника или на фоне инекишечных проявлений, например артрита или болезни печени, маскирующих ВБК. Поскольку при болезни Крона в процесс часто вовлекается тонкая кишка, необходимо проводить дифференциальную диагностику со всеми формами синдрома мальабсорбции, особенно при явлениях частичной кишечной непроходимости и кишечных свищах.
Результаты лабораторных - исследований обычно неспецифичны и отражают распространенность и тяжесть воспалительного процесса. Кроме того, при воспалении тонкой кишки лабораторные данные свидетельствуют о нарушении процессов всасывания. Может определяться и разная степень анемии в связи со скрытыми ректальными кровопотерями или реакцией костного мозга на хроническое воспаление. Кроме того, анемии способствуют нарушения всасывания фолатов или витамина В12. Если у больного с выраженным илеитом тест Шиллинга отрицателен, то макроцитарная анемия вряд ли связана с нарушенным всасыванием только витамина В I», так как он абсорбируется в основном в подвздошной кишке. При изнуряющей диарее превалируют нарушения электролитного равновесия (гипокалиемия, гипомагниемия). Гипокалиемия может быть реакцией на нарушение всасывания витамина D. Гипоальбуминемия обусловливается мальабсорбцией аминокислот и белоктеряющей энтеропатией. Разная степень стеатореи может развиться в результате уменьшения количества желчных солей и разрушения слизистой оболочки. Незначительное снижение функции печени (особенно повышение уровня в сыворотке щелочной фосфатазы) объясняют ее жировой дистрофией при нарушениях питания или присоединившимся перихолангитом. Выраженная желтуха при этом появляется нечасто. К редким осложнениям относится и протеинурия, обусловленная вторичным амилоидозом.
Для диагностики ВБК очень важны результаты сигмоидоскопии и рентгенографии. Сигмоидоскопии должны подвергаться все больные с хронической диареей и ректальными кровотечениями. Ирригоскопия с двойным контрастированием после тщательно проведенной подготовки кишки позволяет получить данные о ее ранних изменениях при язвенном колите и болезни Крона, в то время как при обычной традиционной ирригоскопии этих изменений в раннюю стадию болезни не обнаруживают. Непосредственный осмотр слизистой оболочки толстой кишки и биопсия относятся к наиболее адекватным методам диагностики воспаления прямой кишки. Обычно их проводят без специальной подготовки больного, особенно с выраженной диареей. Цель первичной сигмоидоскопии в таких случаях заключается в том, чтобы установить факт воспаления, а не определить точно его распространенность. В связи с этим если при исследовании воспалительные изменения выявляют иа протяжении первых 8—10 см, то нет необходимости продвигать инструмент на всю его длину, так как это вызывает у больного чувство дискомфорта и боль при активном воспалительном процессе. При язвенном колите стирается сосудистый рисунок слизистой оболочки, она диффузно гиперемиро-вана, легкоранима, на ней часто появляются экссудаты в виде слизи, крови и гноя. Наиболее типичны хрупкость и легкая ранимость слизистой оболочки, что легко определяется при осторожном взятии с нее отпечатка с помощью марлевого тампона, на котором остаются пятна крови. Эта проба свидетельствует об однообразии изменений, и если слизистая оболочка (обычно прямой кишки) поражена, то их обнаруживают до того, как процесс распространится в более проксимальные отделы. Изъязвления обычно бывают неглубокими, мелкими или сливаются, но всегда определяются в участках активного воспаления. Оно подтверждается данными ректальной биопсии. При хроническом воспалении в слизистой оболочке образуются псевдополипы, поэтому она гранулярно изменена.
Результаты эндоскопии толстой кишки также очень ценны для диагностики болезни Крона. Она позволяет обнаружить небольшие язвы афтозного типа или более глубокие, а также продольные язвы-трещины в сегментах кишки с неизмененной слизистой оболочкой. Если она неполностью воспалена, то ее хрупкость и диффузные гранулярные изменения более характерны для язвенного колита, нежели для болезни Крона. Слизистая оболочка в виде булыжной мостовой с участками уплотненной внутренней поверхности кишки свидетельствуют о подслизистом воспалении, что типично для болезни Крона. Псевдополипы, отек и стриктуры могут встречаться при том и другом заболевании. При биопсии ткани из пораженных участков выявляют гранулемы в 30—50 % случаев. Абсцессы крипт, воспалительные инфильтраты и изъязвления неспецифичны, но дополняют картину болезни. Скачкообразность поражения толстой кишки и относительно меньшее воспаление в прямой кишке относятся к отличительным признакам болезни Крона, потому колоноскопия может обеспечить более значимыми данными, нежели сиг моидоскопия. Колоноскопия показана и в тел случаях, когда заболсиз ние ограничивается лишь тонкой кишкой. Биопсия ткани из подвздошной кишки также помогает диагностике в значительном числе случаев. Перианальный воспалительный процесс, а также болезнь прямой кишки, выявленные при эндоскопии, часто свидетельствуют о гранулема то э ном характере воспаления. При биопсии ткани, полученной в участке «нормальной» по внешнему виду слизистой оболочки, также примерно у IS % больных подтверждают воспаление.
Рентгенологическое исследование кишечника обязательно для диагностики ВБК. При язвенном колите бариевая клизма позволяет определить распространенность процесса и выявить стриктуры, пеевдополипы или рак. На ранних стадиях болезни типично раздражение слизистой оболочки толстой кишки, ее неадекватное заполнение барием вследствие воспалительного процесса. В этом периоде изъязвления могут быть представлены зазубренностью контура кишки, стертостью ее краев (рис. 238-4). При более глубоких язвах и при молниеносном течении язвенного колита определяются неровные и прерывающиеся контуры кишки, Поли-повидные образования появляются в результате отека слизистой оболочки между язвами. Диффузное изъязвление определяют на рентгенограммах после эвакуации бария или при двойном контрастировании с воздухом. Для хронического язвенного колита типичны укорочение толстой кишки, сглаживание ее кривизны, сужение просвета и ригидность. Кишка располагается симметрично, исчезают гаустры, она принимает вид трубки со сглаженным рисунком слизистой оболочки. Несмотря на то что для язвенного колита стриктуры нетипичны, но если они образуются, просвет кишки суживается и эти сегменты принимают веретенообразную форму. При эксцентричном расположении кишки следует подозревать рак.
Исследование с бариевой клизмой позволяет отличить болезнь Крона от язвенного колита, К признакам болезни Крона относятся скудное содержимое прямой кишки, перемежающиеся очаги поражения, небольшие изъязвления гранулема-тозных участков слизистой оболочки. Небольшие изъязвления часто удлиняются и образуют продольные язвы и поперечные трещины, ограниченные синусами. Они могут распространяться на окружающие ткани, в результате чего образуются свищи. Перемежающиеся утолщения и фиброз приводят к появлению стриктур, в том числе множественных. В 10—15% случаев эти изменения распространяются на всю толстую кишку, создавая трудности в дифференцировании от язвенного колита. Рефлюкс бария в терминальный отдел подвздошной кишки часто свидетельствует об очаговом энтерите.
При вовлечении в процесс тонкой кишки наиболее характерные изменения определяют в терминальном отделе подвздошной, они сходны с таковыми в толстой кишке. Тщательное рентгенологическое исследование тонкой кишки часто позволяет обнаружить нарушение строения ее слизистой оболочки и ригидность пораженных участков, что связано с отеком подол из Не того слон и стенозом. Воспаление подслизистого слоя может обусловить вид булыжной мостовой слизистой оболочки и появление свищевых ходов, особенно в илеоцекальной области. При вовлечении в процесс желудка и двенадцатиперстной кишки на рентгенограмме выявляют грубую инфильтрацию слизистой оболочки, которая напоминает таковую при инфильтрирующей опухоли. Если те же признаки выявляют при регионарном энтерите, то почти всегда болезнь тощей кишки сочетается с болезню подвздошной.
Несмотря на то что при ирригоскопии получают важную информацию, ее следует выполнять осторожно, так как в острой активной стадии колита введение бария и предварительное очищение толстой кишки могут ухудшить состояние больного и вызвать токсическое растяжение толстой кишки.
Гибкая колоноскопия очень помогает в диагностике ВБК. В настоящее время любой отдел толстой кишки, недостижимый для осмотра снгмоидоскопом, может быть осмотрен, из него можно получить ткань дня биопсии. На ранних стадиях воспаления эндоскопия и биопсия наиболее адекватны. Полиповидные образования, стриктуры и неясные изменения на рентгенограмма к с помощью этой техники становится возможным идентифицировать. Периодическая колоноскопия и биопсия особенно важны при наблюдении за больным из группы высокого риска развития рака при хронических ВБК.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.