PostHeaderIcon Дифференциальная диагностика

Болезни пищеварительных путей - Воспалительные болезни кишечника

При проведении дифференциальной диагностики ВЕК следует иметь в виду многочисленные нозологические формы. В центре внимания при этом должна быть оценка настоящего заболевания. Если больной жалуется в основном на кровотечения из прямой кишки, то их источником скорее всего бывает толстая кишка. Поскольку они, как правило, обусловлены геморроем, до проведения сигмоидо- И ирригоскопии нельзя 0!казыва1ъся ОТ предположения о другом источнике кровотечения. Опухоли (рак, аденоматозные полипы) толстой кишки также могут стать причиной ректального кровотечения. Диагностировать ик помогают бариевая клизма с последующими сигмоидс- и колоносколией и биопсией. Нужно помнить, что рак может осложнять длительно текущий колит. Кровотечения из дивертикулов толстой кишки или при артерновенозных аномалиях не составляют большой проблемы для дифференциальной диагностики, гак как рентгенологические и эндоскопические признаки воспаления при них отсутствуют. Лу­чевой проктит иногда принимают за очаговый колит; он обычно бывает обусловлен облучением тазовых органов, причем острый приступ иногда наступает через несколько месяцев или лет после облучения. К типичным признакам, об наруживаемым при сигмоидоскопии, откосятся атрофия слизистой оболочки с ее телеанги-эктазиями. легкой ранимостью и небольшими изъязвлениями. Иногда колит, который невозможно отличить от язвенного, сопровождает синдром Бехчета и характеризуется зфтознмми изъязвлениями в полости рта, увеитом и уретритом.

Острый колит может быть вызван различными инфекционными фак­торами. Для него типична кровавая диарея, в начальных стадиях его трудно отличить от ВБК.

Амебиаз может проявляться кровавой диареей, и при сигмоидоскопии его бывает порой невозможно отличить от идиопатического язвенного колита. Анамнез (выезд за границу или гомосексуальные связи) всегда оказывает помощь. Поскольку лечение противоамебными Препаратами нельзя проводить на фоне Лечения кортикостероидами, в соответствующих случаях следует исключить амебный колит. Острую бактериальную дизентерию вызывают шигеллы, сальмонеллы или кампи-лобактерии, культуры которых легко всасываются. Иерсиниоэный энтероколит, часто протекающий в виде острого илеита, может проявляться признаками колита, в том числе гранулематозного. Эти микроорганизмы могут вызывать острый проктит, который неотличим от идиопатического язвенного проктита. У гомосексуалистов часто выявляют гонорейный проктит и венерическую лимфогранулему, а также амебназ. Недавно сообщалось о заболевании гомосексуалистов гранулематозным проктитом, вызванным определенным штаммом хламидий и очень напоминающим болезнь Крона с локализацией в прямой кишке.


Псевдомембранозный колит (вызванный антибиотиками) обусловливается действием некротического токсина, высвобождаемого Clostridium dificile, который при определенных условиях пролиферирует в кишечнике. Часто заболевание развивается после лечения антибиотиками, нарушающими равновесие кишечной флоры. Практически любой антибиотик, за исключением ванкомицнна или аминогликозон, может вызвать это заболевание. В большинстве случаев при этом виде колита больного беспокоит профукан диарея, хотя кровь и испражнениях определяют всего у 5 % больных. При сигмойдос копии обнаруживают множественные дискретные желтоватые бляшки, в которых при биопени выявляют признаки острого воспаления и изъязвления с псевдо мембрана ми из фибрина и некротическими участками. Иногда эти изменения локализуются выше уровня, достижимого сигмоско-пом, поэтому необходимо производить колоноскопию. Диагноз подтверждают при выявлении токсина С. dificile в испражнениях. Лечение направлено либо на нейтрализацию токсина, либо на ликвидацию мик|Юор1анн )ма. Ионообменные смолы, такие как холестирамин (по 4 г внутрь 4 раза в день), связывают токсин и применяются при легкой степени заболевания. Препаратом выбора при тяжелом течении болезни служит ванкомицин (250 мг внутрь 4 раза в день в течение 7—14 дней). Улучшение состояния наступает уже через 5 дней. Если это лечение слишком дорогостояще для больного, ему назначают метронидазол (но 500 мг внутрь 3 раза в день) или бацитрацин (25 000 ЕД внутрь 4 раза в день). В любом случае болезнь рецидивирует довольно часто (15—30%), пол том у требуется повторное лечение. Иногда инфекционный колит вызывается суперинфекцией при язвенном колите и болезни Крона. В этих случаях при купировании признаков острого колита симптомы и признаки воспаления слизистой оболочки остаются, что увеличивает подозрение на идиопатическую ВБК. То же самое относится к ВБК, при которых иногда развивается псевдомембранозный колит. Выявление в испражнениях больного токсина С. difictle и эффективность соответствующего лечения помогают объективизировать диагноз.
Боли в животе и ректальные кровотечения, особенно у больных старших воз­растных групп, могут возникать при ишемическом колите. Поскольку прямая кишка имеет богатую сосудистую сеть, в ней эти признаки обычно отсутствуют. Рентгено­логически ишемический колит выглядит достаточно типично.
На ранних стадиях ВБК трудно отличить от функциональной диареи. Такие постоянные симптомы и признаки, как слабость, лихорадочное состояние, уменьшение массы тела и лабораторные данные (анемия, увеличение СОЭ, скрытая кровь в кале) свидетельствуют о ВБК. Обнаружение в мазках кала лейкоцитов также свидетельствует о воспалительной природе диареи. Во всех случаях необходимо исследовать кал на предмет выявления микроорганизмов и паразитов, чтобы исключить острые кишечные инфекции и амебиаз. Следует помнить, что при синдроме раздраженной кишки с помощью сигмоидоскопии, ректальной биопсии и ирригоскопии патологических изменений не выявляют. Если уже диагностирована идиопатическая ВБК, отличить язвенный колит от болезни Крона нетрудно. Дифференциальные диагностические признаки приведены в табл. 238-1.
При вовлечении в процесс тонкой кишки (регионарный энтерит) необходимо проводить дифференциальную диагностику с внутрибрюшиыми абсцессами, кишечными свищами, кишечной непроходимостью и мальабсорбцией. Воспаление подвздошной кишки у больного с илеитом помогает отличить болезнь Крона от других форм илеита. При диффузном воспалении тощей и подвздошной кишки регионарный энтерит дифференцируют от негранулематозного язвенного еюноилеита, для которого наиболее типичны боли в животе и диарея, в то время как уменьшение массы тела, мальабсорбция и гипопротеинемия более типичны для регионарного энтерита. В биоптате ткани тонкой кишки обнаруживают распространенное воспаление с уплотнением кишечных ворсин (как при целиакальной спру), воспалительной инфильтрацией собственной мембраны и изъязвлениями слизистой оболочки. Абдоминальная лимфома по клиническим и рентгенологическим признакам трудно отличима от регионарного энтерита. Гепатоспленомегалия и периферическая аденопатия свидетельствуют о лимфоме, но, поскольку она часто ограничивается тонкой кишкой, уточнить диагноз можно только после лапаротомии и гистологического исследования.
При запущенном регионарном энтерите со стенозами и свищами дифферен­цировать ВБК от хронической грибковой инфекции, в том числе от актиномикоза, аспергиллеза и бластомикоза, довольно трудно. Ими часто заболевают психически неполноценные лица со сниженным иммунитетом. Кожные пробы на предмет выявления грибов, исследование свищевого отделяемого и биопсия помогают уточнить диагноз.


Туберкулез кишечника характеризуется стенотическими участками, обычно в терминальном отделе подвздошной кишки, а также в слепой и восходящей толстой кишке. В отличие от регионарного энтерита при туберкулезе отсутствуют «зоны скачков». Гистологически гранулематозное воспаление с микобактериями туберкулеза иногда трудно отличить от регионарного энтерита. Для этого необходимы специальная окраска препаратов на кислотоустойчивые бактерии и исследование культур микроорганизмов. К счастью, в странах Западной Европы больные первичным туберкулезом кишечника в настоящее время встречаются редко; при этом он обязательно сочетается с туберкулезом легких.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.