PostHeaderIcon Дивертикулез

Болезни пищеварительных путей - Болезни толтой и прямой кишки

Дивертикулы могут быть врожденным или приобретенным заболеванием, они могут локализоваться как в тонкой, так и в толстой кишке. Врожденный дивертикулез представляет собой грыжи по всей толще кишечной стенки, в то время как большинство приобретенных дивертикулов бывают представлены грыжевыми выпячиваниями слизистой оболочки через мышечный слой кишечной стеики, обычно в местах входа в нее кровеносных сосудов.
Дивертикулы тонкого кишечника. Эти образования могут локализоваться в любом отделе кишки (за исключением дивертикула Меккеля), но чаще всего их обнаруживают в двенадцатиперстной или тощей кишке. Большинство дивертикулов выявляется случайно при рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительных путей, но иногда они проявляются клинически (чаще всего, если располагаются рядом с другими структурами или при их воспалении или кровотечении из них).
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Эти дивертикулы бывают обычно солитарными, располагаются в средней части второй порции кишки. У большинства больных они не проявляются клинически, но иногда могут появиться признаки острого дивертикулита с болями в животе, лихорадочным состоянием, кровотечениями и очень редко с перфорацией кишки. В этих случаях в процесс вовлекаются соседние структуры, например желчный проток или проток поджелу­дочной железы. Есть сообщения о полной непроходимости общего желчного протока с картиной панкреатита. Реже дивертикул тощей кишки может стать причиной острого воспаления, кровотечения и перфорации с исходом в абсцесс или перитонит.
Множественные дивертикулы тощей кишки могут сопро­вождать синдром нарушения всасывания и бактериальную инвазию дивертикулов, по клинике сходную с бактериальной инвазией при других болезнях кишечника, протекающих по типу стаза (например, синдром слепой петли). .
Дивертикул Меккеля (незаращенный пупочно-брыжеечный проток) относится к наиболее частым порокам развития пищеварительных путей и определяется примерно у 2 % умерших взрослых. Он имеет широкое устье, длина его обычно составляет примерно 5 см. Образуется этот дивертикул из противобрыжееч-ного края подвздошной кишки на расстоянии в среднем 100 см от илеоцекального клапана. Он выстлан нормальной слизистой оболочкой подвздошной кишки (примерно на 50 %) или содержит элементы слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки. Клинически не проявляется, но иногда у детей в возрасте старше 5 лет появляются кровотечения, происходит воспаление дивертикула и даже наступает непроходимость кишечника. Кровотечения происходят почти исключительно у детей в возрасте до 10 лет и всегда связаны с пептическими изъязвлениями слизистой оболочки подвздошной желудка. Диагноз легче всего можно поставить с помощью изотопного сканирования с технецием- , который инкорпорируется эктопированной слизистой оболочкой дивертикула. Ложноотрицательные и ложноположительные результаты сканирования нередки. В этих случаях прежде чем ставить вопрос об операции, необходимы внимательное клиническое обследование и проведение лабораторных методов исследования. У детей старших возрастных групп и подростков воспаление дивертикула Меккеля симулирует острый аппендицит. Иногда происходит инвагинация дивертикула в просвет кишки или его заворот вокруг фиброзного остатка пупочио-брыжеечного протока. При любом из этих осложнений требуется хирургическое вмешательство.
Дивертикулы толстой кишки. Эти грыжевые мешотчатые выпячивания слизистой оболочки через мышечный слой кишечной стенки образуются в местах, где артериальные сосуды пенетрируют его. Чаще всего дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке и с меньшей частотой — в проксимальных отделах ободочной кишки. С возрастом они увеличиваются, а их частота составляет 20—50 % среди лиц в возрасте старше 50 лет, проживающих в западных регионах США. Точный механизм образования дивертикулов неизвестен, но оно связано с повышением внутрикишечного давления. Утолщение мышечного слоя в зоне дивертикулов свидетельствует о том, что выпячивания слизистой оболочки обусловлены высоким внутрикишечным давлением, которое в свою очередь связано со спазмами мышечного слоя кишки. Относительная редкость дивертикулеза у жителей развивающихся стран позволяет предположить, что основная роль в его патогенезе принадлежит рафинированной диете, т. е. недостатку в пище грубой клетчатки. Согласно этой теории, при типе питания, принятом в развитых странах, уменьшен объем каловых масс в толстой кишке, что обусловливает ее сужение и повышение в ней давления для проталкивания мелких каловых комков. Роль диеты в патогенезе дивертикулеза толстой кишки продолжает обсуждаться.
Дивертикулы толстого кишечника обычно обнаруживаются случайно при ир-ригоскопни, производимой по другим показаниям. К наиболее частым осложнениям дивертикулеза относятся острое или хроническое воспаление дивертикулов и кро­вотечения (последние в небольшом числе случаев). Поскольку дивертикулез чаще обнаруживают у пожилых, этот диагноз следует ставить только после исключения всех других органических заболеваний толстой кишки, прежде всего опухолей, которые также более типичны для лиц пожилого возраста.
Дивертикулит. Воспалительный процесс может развиться внутри дивертикуляр-ного выпячивания или вокруг него в результате механического воздействия (перерастяжение дивертикулярного мешка непереваренными остатками пищи) и инвазии бактерий, что способствует образованию плотных каловых масс (фекалит). При этом нарушается кровоснабжение тонкостенного дивертикулярного мешка, состоящего только из слизистой и серозной оболочек, и становится возможным размножение в нем микроорганизмов. Выраженность воспаления варьирует от интрамурального или околокишечного абсцесса до генерализованного перитонита. В некоторых случаях процесс сопровождается минимальной симптоматикой и прекращается спонтанно. При осмотре резецированного дивертикула можно видеть, что в большинстве случаев он бывает небольшим, а воспаление ограничивается самим дивертикуляриым выпячиванием и прилежащим участком серозной оболочки. Дивертикулит чаще возникает у мужчин и в три раза чаще в левых отделах ободочной кишки, нежели в правых. Это еще раз подтверждает большую роль в образовании дивертикула внутрикишечного давления и плотных каловых масс в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.
Острый дивертикулит разной степени тяжести отличается лихора­дочным состоянием, болями в низу живота, усиливающимися при дефекации, и признаками раздражения брюшины (спазм мышц брюшной стенки, ее болезненность при пальпации). При пальцевом исследовании прямой кишки иногда (при низкой локализации дивертикулов) определяют плотный болезненный инфильтрат. Воспаление часто соотносится с запорами, хотя они и необязательно предшествуют острому приступу болезни. Ректальные кровотечения, обычно микроскопические, выявляют примерно в 25 % случаев, они очень редко бывают массивными. В периферической крови отмечают полиморфно-ядерный лейкоцитоз. Осложнения острого дивертикула включают в себя свободную перфорацию толстой кишки с исходом в острый перитонит, сепсис и шок, особенно у больных пожилого возраста. Перфорированное отверстие может быть прикрыто сальником, мочевым пузырем или соседней петлей тонкой кишки. Если воспаление распространяется на соседние структуры, могут образоваться внутрибрюшные абсцессы и свищи. Иногда развивается тяжелый периколит как реакция иа уплотнение и фиброз в очаге поражения толстой кишки; в части случаев это осложнение сочетается с непроходимостью кишки.
Дифференциальный диагноз. У больного с дивертикулезом необходимо исключить опухоль толстой кишки. При сигмоидо- и колоноскопии в этой зоне видны воспаленная слизистая оболочка, суженная за счет внекишечного инфильтрата кишка. Провести сигмо- или колоноскоп выше суженного участка обычно бывает невозможно. Бариевая клизма в остром периоде дивертикулита чревата опасностью, так как контрастные массы, вводимые под давлением, могут обусловить разрыв истонченного дивертикула и распространение воспаления в брюшную полость. Она почти безопасна после адекватного консервативного лечения больного. При ирри-госкопии дивертикулит можно заподозрить, если барий вытекает из дивертику-лярного выпячивания, что указывает на формирование стриктуры и околокишечное воспаление. У многих больных деформация дивертикулов в стадии воспаления позволяет отличить их от раковой опухоли, но точный диагноз устанавливают после удаления и исследования пораженного участка кишки.
Лечение. В легких случаях (без признаков перфорации) лечение состоит в постельном режиме, разжижении каловых масс, щадящей диете и назначении анти­биотиков широкого спектра действия, например тетрациклина или ампициллина. При повторных острых приступах дивертикулита в одном и том же участке кишки обычно требуется оперативное лечение. При обострении процесса, когда появляются признаки перитонита, абсцесса или перфорации, после ургентной резекции или дренирования брюшной полости необходимо начать внутривенное введение антибиотиков, прежде всего воздействующих на грамотрицательную анаэробную микрофлору с последующими хирургическим дренажем или резекцией. Обычно производят операцию колостомии с резекцией соответствующею участка кишки; реанастомоз накладывают на втором этапе операции.
Болевой синдром при дивертикулезе без дивертикулита. У некоторых больных с дивертикулезом развивается интермиттирующий коликообразный болевой синдром в левом нижнем квадранте живота без каких-либо клинических или рентгенологических признаков острого дивертикулита. Болевые приступы часто чередуются с запорами и поносами и облегчаются при отхождении газов и кала. В этом случае у врача появляется подозрение на сочетание синдрома раздраженной кишки (см. ранее) и дивертикулеза. При обследовании больного во время приступа болей выявляют болезненность по ходу сигмовидной кишки, но признаки раздражения брюшины и лейкоцитоз отсутствуют. Бариевая клизма позволяет обнаружить типичные дивертикулы без признаков воспаления или стриктуры кишки и зазубренный контур стенки пораженного участка кишки, что связано с гипертрофией и спазмом ее мышечного слоя. В некоторых случаях боли бывают настолько сильными, что требуется госпитализировать больного и ограничить количество принимаемой пищи, так как она вызывает усиление болей из-за спазма кишки. Обычно при этом бывает достаточно ввести антихолинергетики, уменьшающие сокращения сигмовидной кишки, и мягкодействующие седативные средства. После купирования болей больному назначают диету с большим количеством клетчатки или веществ типа гемицеллюлозы, непросеянные отруби, экстракт псиллиума. Хирургическое лечение не показано, если отсутствуют признаки острого дивертикулита или других осложнений.
Кровотечение из дивертикулов. Массивные геморрагии из дивертикулов толстой кишки представляют собой одно из типичных осложнений и служат частой причиной гематохезиса у больных в возрасте старше 60 лет. Они обусловлены эрозией стенок сосудов при фекалите дивертикулярного мешка. Кровотечение обычно безболезненно и не сопровождается признаками дивертикулита. В большинстве случаев незначительное или средней интенсивности кровотечение останавливается спонтанно при соблюдении больным постельного режима и после переливания ему крови. Определить место кровотечения можно путем сканирования или при ангиографии. При выраженном кровотечении ангиография брфжеечных сосудов может служить как диагностическим, так и лечебным методом, так как сосудосуживающие вещества или искусственные тромбирующие сгустки, введенные внутриарте-риально, могут остановить его. С помощью ангиографии хирург определяет место кровотечения, если требуется операция при продолжающемся и некупируемом кровотечении. Чаще определить его локализацию с помощью ангиографии удается при дивертикулезе правых отделов ободочной кишки, в частности восходящей, и, наоборот, реже в сигмовидной кишке, в которой дивертикулы бывают обычно множественными.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.