PostHeaderIcon Мезентериальная ишемия и инфаркт

Болезни пищеварительных путей - Болезни толтой и прямой кишки

Острую ишемию тонкой кишки классифицируют на окклюзивную и неокклюзивную. Первая обусловливается тромбозом или эмболией верхней брыжеечной артерии, а также окклюзией одноименной вены. Эмболия артерии может осложнять хроническую или рецидивирующую мерцательную аритмию желудочков сердца, а также имплантацию искусственных сердечных клапанов или тяжелые пороки сердца. Образование тромбов в артериях обычно происходит при выраженном общем атеросклерозе или сердечной недостаточности. Окклюзия вен наступает значительно реже, но чаще у женщин, в течение продолжительного времени принимающих контрацептивы. Примерно у 1/3 больных окклюзия основного сосуда бывает неполной и вызывает неокклюзивную ишемию, причина которой точно пока не установлена, но к предрасполагающим факторам относятся системная артериальная гипотензия-, сердечные аритмии, хроническая сердечная недостаточность, длительное лечение препаратами наперстянки, эндотоксемия и дегидратация.
К признакам острой мезентериальной ишемии относятся сильные боли колико-образного характера в животе, локализующиеся вначале вокруг пупка, впоследствии становящиеся диффузными постоянными. При этом часты запоры или диарея, анорексия, тошнота, однако они имеют небольшое значение для диагностики. Живот может быть вздут и болезнен, но кишечные шумы определяются даже при тяжелом инфаркте кишки. У некоторых больных, к удивлению, при обследовании живота патология может не выявляться. В кале часто обнаруживают скрытую кровь, но сильные кровотечения нетипичны, за исключением ишемического колита. В периферической крови определяется резкий полиморфно-ядерный лейкоцитоз. Позднее, через 24—72 ч от начала острого приступа болей, развивается гангрена кишечника с исходом в диффузный перитонит, сепсис и шок. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости можно видеть воздушно-жидкостные уровни и растянутые петли кишки, а при исследовании с барием обнаруживают растяжение тонкой кишки, снижение ее двигательной активности и утолщение складок слизистой оболочки (симптом отпечатка большого пальца).
Острая мезентериальная ишемия относится к тяжелым состояниям с высоким уровнем серьезных осложнений и летальности. При подозрении на артериальную эмболию производят неотложную чревную и мезентериальную ангиографию для определения локализации эмбола, а затем производят эмболэктомию. Циркуляция крови может нормализоваться полностью, если эмболэктомию производят до наступления необратимых некротических изменений или гангрены кишки. К сожалению, инфаркты и некротический трансмуральиый некроз тонкой кишки часто выявляют только во время лапаротомии, обычно когда уже требуется резекция. При тромбозе артерии или вены и неокклюзионной ишемии требуется операция. Дело в том, что иногда быстро развивается настолько обширный некроз тонкой кишки (или тонкой и толстой), что принять решение об операции бывает очень трудно, тем более что в большинстве случаев это больные пожилого возраста, отягощенные серьезными сопутствующими заболеваниями; хирургический риск у них очень высок.
Хроническая артериальная недостаточность может предшествовать острой и вызывать клиническую картину брюшной жабы. Как и при грудной жабе, боли возникают и усиливаются при нагрузке на артериальный кровоток (в этом случае на внутрибрюшной). Больные жалуются на интермитти-рующие тупые или спастического характера боли в средних отделах живота через 15—30 мин после еды, продолжающиеся в течение нескольких часов. В связи с резким уменьшением количества принимаемой пищи у больных уменьшается масса тела, хотя это может быть обусловлено и разрушением слизистой оболочки и выраженной мальабсорбцией, что в свою очередь усиливает истощение. При прогрессировании процесса необходимо произвести ангиографию, чтобы определить место окклюзии артерии и решить вопрос об операции. Единственным радикальным методом лечения служит хирургическая коррекция или наложение шунта для нормализации артериального кровотока в кишке.
Разнообразные системные заболевания связаны с васкулитом больших и малых артерий кишечника. Чаще всего он может быть распознан по таким внекишечным проявлениям, как узелковый полиартериит, красная волчанка и дерматомиозиты, болезнь Шенлейна—Геноха (аллергический васкулит) и ревматоидный васкулит. Если при этом в процесс вовлекаются крупные артериальные сосуды кишечника, например при узелковом полиартериите, то клиника острого инфаркта кишечника очень сходна с эмболией или атеросклеротической окклюзией сосудов. Поражение мелких сосудов сопровождается локальными интрамуральными кровоизлияниями и отеком, что и обусловливает картину непроходимости кишечника с болями в животе и кровотечением. При бариевой клизме выявляют симптомы отпечатка большого пальца и спикул, также связанные с отеком, кровоизлияниями и изъязвлениями. Во многих случаях лечение основного системного заболевания приводит к регрессии симптомов со стороны кишечника, но при признаках острого живота необходима лапаротомия.
Интрамуральные кровоизлияния в тонком кишечнике могут сопровождать васкулиты, травму или нарушения свертываемости крови, особенно у больных, принимающих антикоагулянты. При клиническом и рентгенологическом исследовании при этом выявляют картину, аналогичную васкулигу.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.