PostHeaderIcon Полипы

Болезни пищеварительных путей - Болезни толтой и прямой кишки

Полипы растут из слизистой оболочки и подразделяются на неон ласт и-ческие и ненеопластические. Неопластические в свою очередь могут быть доброкачественными (аденоматозные полипы) или злокачественными (по-липовидный рак). Ненеопластические полипы включают в себя гиперпластические, воспалительные, ювенильные полипы и гамартомы. Несмотря на то что эти образования встречаются намного чаще, основное внимание следует уделять неопластическим полипам.
Аденомы. Одиночные аденоматозные полипы толстой кишки очень часты и число их увеличивается с возрастом больного, так что примерно у 1/3> лиц в возрасте старше 60 лет можно выявить по крайней мере одну аденому толстой кишки. В 80 % случаев одиночные аденомы локализуются в ректосигмовидном отделе кишки. Они могут иметь ножку или располагаются на широком основании («сидячие» полипы). Большинство аденом бессимптомны и выявляются при скрининге или случайно при колоно- и ирригоскопии. Иногда они кровоточат или реже обусловливают картину кишечной непроходимости, особенно если их диаметр превышает 2 см. Самое важное клиническое значение аденом состоит в том, что они примерно в 1 % случаев малигнизируются, причем их размеры коррелируют с частотой озлокачествления. Почти в 1 % небольших аденом (менее 1 см в диаметре) при гистологическом исследовании выявляют раковые фокусы, а если их диаметр достигает 2 см, очаги малигнизации обнаруживаются уже почти в 50 % полипов. Примерно у 25 % больных обнаруживают больше одной аденомы толстой кишки. Их количество и размеры увеличиваются с возрастом, как и риск малигнизации.
Аденоматозные полипы толстой кишки можно разделить по гистологическому строению на тубулярные, тубуловиллезные и виллезные. Тубулярные аденомы встречаются часто, их диаметр в общем не превышает 1 см. Виллезные аденомы более редки и в диаметре бывают 2 см или несколько более. Тубуловиллезные аденомы занимают среднее положение, что свидетельствует о стадийности роста этик полипов: некоторые тубулярные аденомы переходят в виллеэные.
Внллезные аденомы (ворсинчатые опухоли толстой кишки) постепенно теряют ножку и часто малигнизируются: в 40—60 % из них in situ определяют раковые фокусы или инвазквный рост в собственную оболочку. В некоторых случаях ворсинчатые опухоли ректосигмовидного отдела толстой кишки вызывают кровотечения или образование большого количества слизи.
Аденоматозные полипы обычно диагностируют по результатам анализа кала на скрытую кровь при ирригоскогши, при проктосигмоидо- или коло-нос копии. Учитывая злокачественный потенциал полипов, необходимо все выявленные образования толстой кишки, особенно превышающие в диаметре 1 см. удалять через эндоскоп и тщательно исследовать под микроскопом. Это снижает частоту рака толстой кишки. Местному удалению подлежат и малигннзнровакные полипы: колоноскопическая полнпэктомия считается курабельной при раке in situ а удаленной аденоме, так как в этик случаях метастазы не определяются. Если в удаленном полипе обнаруживают инвазию рака только в подслизистый слой верхушки (без прорастания раковых элементов в ножку), то полнпэктомия также может считаться достаточной. При инвазии рака в широкое основание аденомы или при обнаружении в полипе участков недифференцированного рака показана радикальная операция, поскольку опухоль в этом случае обычно прорастает на всю толщу стенки кишки и может метастазировать в региональные лимфатические узлы.
Не неопластические полипы. Этот тип полипов бывает представлен гетерогенной группой новообразований, проявляющихся иногда ректальными кровотечениями и преходящими болями внизу живота. В отличие от истинных опухолей (аденомы) они не малигнизируются, поэтому их удаляют только по клиническим показаниям. Чаще других в этой группе встречаются гиперпластические полипы: небольшие сидячие выбухания слизистой оболочки размером до 0.5 см. Эти полипы клинического значения не имеют, однако, если их размер достигает более I см, в них иногда определяют аденоматозные участки. В этом случае их рекомендуется удалять через колоноскоп- Ювенильные полипы представляют собой гамартомы, состоящие из элементов собственной мембраны и содержащие расширенные кисточные железы. Они обычно появляются н детском возрасте, кровоточат и, если снабжены длинной ножкой, могут выпадать из заднего прохода $р время дефекации. После удаления они обычно не рецидивируют. Воспалительные полипы появляются в результате регенерации слизистой оболочки после травм или воспалений. Гистологически они напоминают юве пильные полипы, но в отличие от них могут появляться в любом возрасте. Иногда множественные воспалительные полипы симулируют один из наследственных полипозных синдромов (см. далее).
Наследственные полилозные синдромы. К этим синдромам относится прежде всего синдром семейного полипоза толстого кишечника — редкое аутосом но-доминантное заболевание с множественными (часто 1000 и более) аде коматозны ми полипами во всех отдела* толстой кишки. У некоторых больных заболевание может быть результатом спонтанной мутации. Полипы не обнаруживаются у новорожденных, но появляются у детей и юношей, вызывая ректальные кровотечения и диарею. Если болезнь достоверно установлена, необходимо обследовать членов всей семьи больного с проведением сигмоидо- и нрригоскопии. Индекс ракового превращения семейного аде коматозного поли поза у больных в возрасте старше 40 лет приближается к 100 %, поэтому всем больным показана радикальная профилактическая операция колэктомии в позднем юношеском или раннем взрослом возрасте. Большинство хирургов предпочитают тотальную колэкто-мию с постоянной нлеостомией. но некоторые из них считают, что можно сохранять прямую кишку и создать возможность нормального отхож дения кала. При этом варианте через эндоскоп следует удалять все полипы прямой кишки, но все же, учитывая опасность частого развития рака в культе кишки, приоритетным считают целесообразность проктоколэктомии.
Синдром Гарднера представляют собой сочетание множественных аденом толстого и тонкого кишечника (преимущественно двенадцатиперстной кишки) с доброкачественными опухолями мягких тканей (липомы, фибромы, кисты сальных желез) и костей (в частности, остеомы челюсти и костей черепа). При этом синдроме полипы в кишечнике появляются в более позднем возрасте, но их злокачественный потенциал тот же, что и при семейном аденоматозе, поэтому больному также рекомендуется колэктомня. У многих больных появляются полипы желудка с выраженной тенденцией к малигнизации.
За аденоматоз толстой кишки часто принимают ювенильный полипоз. при котором множественные гамартомные полипы появляются в толстой и тон­кой кишке. Этот вариант диффузного полипоза также может определяться у не­скольких членов одной семьи, проявляется ректальными кровотечениями, диареей, болями в животе, частыми инвагинациями кишки, выпадением полипов из анального отверстия. Ювеннльные полипы не малигнизируются, поэтому колэктомия не рекомендуется.
Синдром Пейте а—Егерса проявляется множественными гамартом-ными полипами на всем протяжении пищеварительных путей и меланоэной точечной пигментацией кожи, красной каймы губ н слизистой оболочки щек. Несмотря на то что полипы при этом синдроме образуются преимущественно в тонкой кишке, они могут распространяться и в толстую кишку. Сообщается о нескольких случаях малигнизации полипов, локализованных в двенадцатиперстной кишке. По клиническим признакам трудно отдифференцировать этот синдром от других наследственных полипозных синдромов, поэтому только гистологическое исследование нескольких полипов, полученных из разных участков пищеварительных путей, помогает получить точные данные о характере болезни, ее прогнозе и показаниях к колэктомии.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.