PostHeaderIcon Рак толстой и прямой кишки

Болезни пищеварительных путей - Болезни толтой и прямой кишки

В настоящее время рак толстой и прямой кишки по частоте занимает первое место среди злокачественных опухолей и одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Уровень смертности от него среди всех больных со злокачественными образованиями составляет 20 %. К сожалению, уровень смертности от рака толстой кишки (прямая и ободочная) за последние 40 лет не изменился и вряд ли резко снизится в ближайшем будущем, если методы ранней диагностики и радикального лечения останутся на прежнем уровне.
Этиология и факторы риска. Несмотря на то что специфические причины развития рака толстой кишки пока не установлены, результаты эпидемиологических исследований указывают на важную роль диеты. Частота рака этой локализации у больных, проживающих в странах Западной Европы и США, достоверно выше, чем среди жителей Ближнего Востока, Африки или развивающихся стран. Мало того, известно, что мигранты из стран с низким риском рака толстой кишки, оседающие в регионах с высоким риском его развития, заболевают с той же частотой, что и местные жители. Вероятно, повышенное содержание в пище жителей развитых стран рафинированных веществ и животных жиров определенным образом влияет на частоту заболевания.
Некоторые болезни и состояния увеличивают риск развития рака толстой кишки. Как уже упоминалось, аденоматозные полипы толстой кишки, как одиночные, так и множественные, повышают этот риск. Кроме того, у больных, в анамнезе которых есть указания на полипоз или рак толстой кишки, риск развития повторных опухолей также повышен. То же относится к хроническому язвенному колиту и в меньшей степени болезни Крона: при активном панколите длительностью более 10 лет риск рака достоверно повышается. В некоторых семьях раком толстой кишки заболевают несколько членов (половина и более). Однако все упомянутые группы высокого риска составляют всего около 1 % от всех больных раком толстой кишки в США. У подавляющего большинства впервые заболевших никаких предшествующих факторов риска не выявляют, кроме возраста и проживания в регионах с повышенной частотой его развития.
Патоморфология. Раком толстой кишки обычно заболевают лица в возрасте 40—50 лет, и по мере старения человека его частота увеличивается. В 15 % случаев опухоль локализуется в слепой и восходящей, в 10 % в поперечной ободочной кишке, остальные 75 % приходятся на нисходящую, сигмовидную и прямую кишку. Примерно в половине случаев опухоль находится на уровне, достижимом 60-сантиметровым гибким сигмоидоскопом. Формы рака толстой кишки разнообразны: грибовидные на плоском основании, циркулярные, стриктурирующие просвет кишки и др. В левых отделах толстой кишки опухоли чаще бывают циркулярными, что и вызывает симптомы непроходимости кишечника.
Аденокарциному толстой кишки классифицируют по степени дифференцировки клеток; в общем, недифференцированные опухоли более инвазивны, чем диффе­ренцированные. Наличие в опухолях секретирующих слизь круглых перстневидных клеток указывает на высокую вероятность их метастазирования. Более важная прогностическая информация может быть получена после исследования всей удаленной опухоли. Ее стадию классифицируют по Дьюку. В стадии А и Б, когда опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем или стенкой прямой кишки (стадия Б), операция может быть эффективной, тогда как при распространении опухоли на лимфатические узлы (стадия В) или в другие органы (стадия Г) снижается выживаемость больного в течение 5 лет. Поскольку операция остается единственным курабельным методом лечения, значение ранней диагностики очевидно.Клинические проявления. К основным симптомам рака толстой кишки относятся ректальные кровотечения, боли в животе и изменения ритма дефекации. Клинические проявления коррелируют с размерами и локализацией опухоли. Опухоли слепой и восходящей кишки обычно бывают плоскими и «сидячими» (рис. 239-4), поэтому в течение продолжительного времени (до тех пор, пока не наступит сужение просвета кишки и не возникнут симптомы непроходимости) остаются бессимптомными. При раке слепой кишки часто развивается железодефицитная анемия, в кале выявляется скрытая кровь; выраженный гематохезис при этом бывает редко. Опухоли поперечной ободочной кишки чаще растут циркулярно (рис. 239-5) и быстрее вызывают симптомы непроходимости кишечника: больной жалуется на перемежающиеся боли в животе, часто усиливающиеся после еды и уменьшающиеся после отхождения газов и кала. Рак прямой и дисталыюго отдела сигмовидной кишки вызывает боли, которые легко можно принять за обусловленные дивертикулитом. Больного начинают беспокоить запоры или поносы, тенсзмы. Ректальные кровотечения у лиц в возрасте старше 40 лет всегда должны вызвать подозрение на злокачественную опухоль, и никогда не следует относить их только за счет геморроя; необходимо специальное исследование вышележащих отделов кишки. Точно так же должна настораживать врача железодефицитная анемия.
Диагностика. Рак толстой кишки можно заподозрить при появлении у больного ректальных кровотечений, болей в животе и изменении кишечного статуса, истощении или анемии. Поскольку оперативное лечение при этой локализации опухоли эффективно только в том случае, если она не метастазирует, поздняя диагностика уменьшает шансы на выздоровление больного.
Обследование больного раком толстой кишки заключается в выявлении самой опухолевой массы или гепатомегалии.
Осложнения. Из-за инвазивности этих опухолей многие из них впервые диагностируются при развитии осложнений, например перфорации кишки с признаками острого перитонита. Иногда перфорация происходит медленно, с образованием воспалительного перифокального инфильтрата и развитием местного перитонита или (при прорастании опухоли в кровеносные сосуды) у больного начинаются ректальные кровотечения. Чаще опухоль постепенно закрывает просвет кишки и вызывает расширение ее проксимального отдела, часто без выраженных изменений до тех пор, пока не произойдет ее полная обструкция. Чаще это происходит при раке сигмовидной кишки, для которого типичны упорные запоры. Опухоль этой локализации иногда обусловливает инвагинацию толстой кишки и образование узлов. Очень большие, медленно растущие опухоли могут сдавливать соседние органы, например матку, мочевой пузырь или мочеточники. В этих случаях первым клиническим признаком может быть паховая грыжа, образующаяся в результате резкого повышения внутрибрюшного давления. Свищи между толстой кишкой и тазовыми органами также заставляют думать о возможности раковой опухоли. Иногда первым признаком бывают внутрибрюшные абсцессы и целлюлит брюшной стенки, связанные с нагноением опухолевого инфильтрата.
Лечение. Современный подход к лечению больного заключается в первичной операции. Некоторые хирурги предпочитают проводить в предоперационный период лучевую терапию для профилактики метастазирования, но пока отсутствуют достоверные данные об удлинении срока выживаемости после операций. При опухолях с локализацией ниже дугласова кармана (прямокишечно-маточное углубление)
хирурги в общем предпочитают брюшкопромежкостную экстирпацию прямой кишки с наложением постоянной колостомы. При более высокой локализации опухоли спектр оперативных методов более широк и выбор одного из них. зависит от размеров и распространенности новообразования. Даже при метастазах первичную опухоль следует при возможности удалять, поскольку состояние больного после этого улучшается, исчезают наиболее тягостные симптомы, такие как кровотечение и боли. Операционная летальность при колэктомиях составляет в настоящее время примерно 5 %, если не считать ургентных операций по поводу перфорации опухоли на фоне перитонита. При раке левых отделов толстой кишки летальность несколько выше. Операционные осложнения и лечение больных с колостомой обсуждаются в специальных руководствах.
Выживаемость в течение 5 лет всех больных после радикальной операции составляет примерно 50 %. По мнению большинства специалистов, эффективное хирургическое лечение возможно только и том случае, если опухоль ограничена стенкой кишки. Паллиативную операцию, как уже упоминалось, следует производить всем больным, так как она облегчает состояние больного в течение оставшихся для его жизни нескольких месяцев. Лечение 5-фторурацилом или другими химиолрепаратами проводят при метастазах в печень, но временное улучшение состояния при этом наступает только у 25 % больных или даже менее, а на общий срок выживаемости оно не влияет. Местное облучение печени или костей (при метастазах в них) иногда сопровождается паллиативным эффектом.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.