PostHeaderIcon Клинические проявления острого аппендицита

Болезни пищеварительных путей - Острый аппендецит

Анамнез и последовательность развития симпто­матики очень важны для диагностики. К первым, почти постоянным симптомам относится боль в животе, обусловленная сокращениями аппендикса или растяжением его просвета. Обычно она нечетко локализуется в околопупочной или эпигастральной области. Часто она сопровождается позывами на дефекацию и метеоризмом, однако нн дефекация, ни отхождение газов не облегчают состояние больного. Боль не очень интенсивна, часто спастическая, продолжается в течение 4—6 ч, терпеливый или спящий больной может не заметить ее. Как -только воспалительный процесс переходит на париетальную поверхность брюшины, боль усиливается, становится постоянной, усугубляется при резких движениях или кашле и локализуется в правом нижнем квадранте живота. Анорексия при этом бывает настолько часто, что появление у больного чувства голода должно насторожить врача. У 50—60 % больных появляются тошнота и рвота, но рвота редко бывает профузной и продолжительной. Очень редко они предшествуют болевому приступу. Изменение функции кишечника не имеет большой диагностической ценности, поскольку наступает не всегда, хотя диарея, вызванная нетипичной ло­кализацией воспаленного аппендикса вблизи сигмовидной кишки, может затруд­нить диагностику. Учащенное мочеиспускание и диурез появляются, если отросток локализуется в непосредственной близости к мочевому пузырю. Типичная последовательность развития симптоматики (боль, слабо локализованная в околопупочной области, перемещающаяся после появления тошноты и рвоты в правый нижний квадрант) отмечается всего у 50—60 % больных.
Данные физикального обследования зависят от времени, прошедшего после начала заболевания, локализации аппендикса (глубоко в полости малого таза, в правом нижнем квадранте при любом отношении к брюшине, слепой и тонкой кишке, в правом верхнем и даже левом нижнем квадрантах). Диагноз нельзя установить до тех пор, пока у больного не появится болезненность при надавливании на брюшную стенку. Если она отсутствует на ранних стадиях болезни, то впоследствии появится обязательно и соответствует месту расположения воспаленного аппендикса. Этот симптом отсутствует только при его локализации позади слепой кишки или в полости малого таза. В этом случае болезненность появляется при пальпации боковых отделов живота или ректальном обследовании. Боль при перкуссии брюшной стенки и при быстром после надавливания отдергивании от нее руки врача бывает часто, но необязательно; на ранних стадиях она может не определяться. Типичное положение больного несколько согнувшись с приведением правого бедра обусловлено вовлечением в процесс париетальной брюшины. Напряжение кожи в области правого нижнего квадранта и положительные псоас- и обтураторный симптомы относятся к довольно поздним признакам и потому не имеют диагностической ценности. Если воспаленный аппендикс тесно контактирует с передней париетальной брюшиной, появляется ригидность мышц передней брюшной стенки, правда, минимально выраженная в ранней стадии острого аппендицита. Температура тела обычно остается в пределах нормы или субфебрильна. Если же она повышается более чем до 37 "С, следует подозревать перфорацию отростка. Тахикардия соответствует температуре тела. Ригидность мышц и болезненность брюшной стенки усиливаются при прогрессиро-вании воспалительного процесса, особенно при перфорации отростка, при которой появляются признаки ограниченного или даже диффузного перитонита. Иногда, обычно при развитии диффузного перитонита, живот бывает вздут. Известный феномен исчезновения боли и болезненности брюшной стенки непосредственно перед перфорацией аппендикса пока необъясним. Если перфорация отростка ограничена близлежащими тканями и органами, то в области его локализации появляется уплотнение, которое можно определить лишь через 3 дня от начала заболевания. При уплотнении, пальпируемом в более ранние сроки, появляется подозрение на рак слепой кишки или болезнь Крона. Перфорация очень редко происходит в первые 24 ч болезни, а через 48 ч она определяется у 80 % больных.
Данные лабораторных исследований не патогномоничны, поэтому диагностика основывается только на клинических признаках. Несмотря на то что часто у больных выражен лейкоцитоз (10—18- 10 /л со сдвигом формулы крови влево), его отсутствие не исключает диагноз. Число лейкоцитов более 20- 109/л должно насторожить врача в отношении перфорации аппендикса. При анемии и появлении крови в кале появляется подозрение на рак слепой кишки, особенно у престарелых больных. Если воспаленный отросток предлежит к мочевому пузырю или правому мочеточнику, то в моче появляются лейкоциты и эритроциты на фоне отсутствия бактерий.
Анализ мочи необходим для исключения болезней мочеполовых путей, ко­торые могут симулировать острый аппендицит. Результаты рентгенологического исследования особой ценности не представляют, кроме случаев развития фекалита (у 5 % больных) в правом нижнем квадранте живота (особенно у детей) на фоне других признаков аппендицита. В связи с этим обзорная рентгенография органов брюшной полости необязательна, если нет подозрений на непроходимость кишечника или камень мочеточника. В некоторых случаях при рецидивировании или длительности симптоматики бариевая клизма позволяет выявить дефект наполнения в медиальной стенке слепой кишки или кальцифицированный фекалит.
Типичные истории болезни и клинические признаки выявляют у 50—60 % больных, у остальных больных, особенно у престарелых и беременных, она про­текает атипично. Перфорация аппендикса с развитием генерализованного перитонита происходит у 70—80 % детей в возрасте до 2 лет. Это тяжелое осложнение можно предупредить только путем ранней диагностики, т. е. тщательного опроса родителей больного ребенка. У любого ребенка с диареей, рвотой и болями в животе следует подозревать острый аппендицит. У детей раннего возраста чаще повышается температура тела и определяется вздутие живота. У лиц пожилого возраста (старше 70 лет) боли в животе и болезненность при пальпации брюшной стенки слабо выражены, в связи с чем диагноз часто запаздывает, что в свою очередь обусловливает перфорацию отростка примерно у 30 % из них. Часто лица этой возрастной группы сами обнаруживают у себя слегка болезненное уплотнение (первичный аппендикулярный абсцесс) внизу живота или через 5—6 дней после недиагностированной перфорации у них происходит спаечная непроходимость кишечника. У беременных частота острого аппендицита составляет 1:1000, он относится к наиболее частым внематочным заболеваниям, при которых требуется операция на брюшной полости. Диагностировать аппендицит у беременных трудно из-за нерезких болей в животе, тошноты и рвоты, часто сопутствующих беременности. В III триместре летальность от острого аппендицита наиболее высока, поскольку увеличенная матка оттесняет отросток в правый верхний квадрант, что затрудняет диагностику.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.