PostHeaderIcon Изменения в крови при нарушениях функций печени

Болезни печени и желчных путей - Диагностические методы при болезнях печени

Билирубин.  С помощью спектрофотометрии в клинической лаборатории определяют две фракции этого пигмента: 1) водорастворимую конъюгированную, прямореагирующую с диазореагентами и состоящую в основном из билирубин-моноглюкуронида и билирубиндиглюкуронида, и 2) растворимую в жирах н е-прямую, представляющую собой прежде всего неконъюгированный билирубин. Сыворотка здорового взрослого человека (при исследовании по Ван-ден-Бергу) содержит менее 0,0025 мг/мл свободного и 0,01 мг/мл общего билирубина. При проведении скоростной жидкостной хроматографии у здорового человека даже эти уровни могут оказаться искусственно завышенными.
Коньюгированная гипербилирубинемия при повышении уровня как прямого, так и непрямого билирубина свидетельствует о нарушении секреции желчи, а неконъюгированная гипербилирубинемия отражает нарушение процесса конъюгации. Последнее встречается при ограниченном числе процессов, в том числе при таких внепеченочных заболеваниях, как гемолитическая анемия и неэффективный эритропоэз (повышение пигментной нагрузки), а также при болезнях печени, например синдроме Жильбера или относительно редко встречающемся синдроме Криглера — Найяра. Несмотря на то что по уровню как прямого, так и общего билирубина в сыворотке определяют преимущественно неконъюгированную или конъюгированную гипербилирубинемию, на практике это почти не имеет значения, так как при большинстве болезней печени и желчных путей развивается коньюгированная гипербилирубинемия. Фракционирование билирубина не позволяет различить холестаз, обусловленный паренхиматозным заболеванием, и холестаз при болезни желчных путей.
В моче билирубин появляется только после его перехода в водорастворимую форму, при этом происходит конъюгация с полярными глюкуронидными группами, увеличивающими растворимость в воде. Для начального скрининга и быстрой оценки билирубинурии можно использовать измерители уровня. Билирубинурия появляется даже в начальной стадии желтухи и может быть определена еще до ее клинических проявлений. В других случаях результаты измерения билирубина в сыворотке непоказательны. Уробилиноген, продукт бактериального метаболизма билирубина в кишечнике, реабсорбируется из него и секретируется с мочой. При полной обструкции желчных протоков блокируется поступление билирубина в кишечник, а из мочи исчезает уробилиноген. Определение его количества в свежеполученной (в течение 2 ч) моче по методу Уотсона (в норме оно составляет 0,2—1,2 ЕД) позволяет дифференцировать обструкцию желчного протока от паренхиматозного процесса, но в настоящее время с этой целью прибегают к помощи более прогрессивных методов.
Определение активности сывороточных ферментов. Для того чтобы различить и определить степень гепатоцеллюлярного повреждения и дисфункции или обструкции желчных путей, оценивают активность ряда ферментов сыворотки. Как чувствительность, так и специфичность всех проб ограничена, поэтому изменение активности любого фермента не позволяет достоверно различить эти процессы. Активность ферментов иногда повышается и при внепеченочных процессах, но при правильной и тщательной интерпретации результатов можно с большей достоверностью диагностировать болезни печени.
Аминотрансферазы (трансаминазы). В качестве индикаторов гепатоцеллюлярных нарушений были предложены пробы с многими ферментами. Из них самыми полезными оказались аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и аланин-аминотрансфераза (АлАТ). Они катализируют перенос гамма-аминогрупп аспар-тата и аланина в гамма-кетогруппу кетоглутарата, в результате чего образуются щавелево-уксусная и пировиноградная кислоты. В отличие от АлАТ, которая находится прежде всего в печени, АсАТ входит в состав многих тканей, в том числе сердца, скелетных мышц, почек и мозга, и поэтому несколько менее специфична как индикатор функции печени. Источник АсАТ и АлАТ в сыворотке крови здорового человека неизвестен, поэтому и механизм их клиренса остается непонятным. В гепатоците АлАТ находится исключительно в цитозоле, а изоэнзимы АсАТ — в митохондриях и в цитозоле. Несмотря на то что уровень АсАТ и АлАТ в сыворотке может повышаться и при ряде внепеченочных заболеваний, в том числе при инфаркте миокарда и болезнях скелетных мышц, эти состояния обычно легко отличить от болезней печени. Наоборот, при уремии могут быть получены ложно-заниженные значения аминотрансферазы.
Почти при всех болезнях уровень АсАТ и АлАТ в сыворотке повышен. Он особенно высок при обширном некрозе печени, например при тяжелом вирусном гепатите, токсиногенных повреждениях печени или продолжительном сосудистом коллапсе. Несколько меньший уровень ферментов определяют при мягкой форме острого вирусного гепатита, а также при диффузных и очаговых хронических болезнях печени (хронический активный гепатит, цирроз и метастазы в печень). Однако абсолютные уровни аминотрансфераз с трудом коррелируют с тяжестью процесса и прогнозом, поэтому полезно регулярно измерять их. Так, например, в раннюю фазу (т. е. 24—48 ч) массивного некроза печени могут быть заметно повышены уровни этих ферментов, но через 3—5 дней они могут составлять 200— 400 ME. Следует отметить, что при тяжелом алкогольном гепатите обычно обнаруживают лишь незначительное (обычно менее 300 ME) повышение уровня этих ферментов. Минимально он повышается и при обструкции желчных путей. Более выраженное повышение уровня означает развитие холангита с последующим некрозом печеночных клеток.
Вообще уровень АсАТ параллелен уровню АлАТ, за одним исключением: при алкогольном гепатите АсАТ/АлАТ может увеличиться в два раза, по-видимому, в результате уменьшения количества АлАТ в печени вследствие дефицита кофактора пиридоксин-5-фосфата.
Щелочная фосфатаза. В сыворотке человека содержится несколько форм щелочной фосфатазы, фермента плазматической мембраны с неопределенной физиологической функцией, расщепляющего органические фосфорные соединения при рН 9,0. Вырабатывается она в печени, кишечнике, плаценте, костной системе. Разработан ряд методов определения активности щелочной фосфатазы с использованием различных субстратов. В наиболее распространенных методах она определяется либо в международных единицах (ME), когда нормой считается 25—85 ME, либо в единицах Боденского (в норме 1,4—4,5 ед.), либо в единицах Кинга — Армстронга (в норме 1,5—4,5 ед.).
При отсутствии болезней костной системы или беременности повышение уровня щелочной фосфатазы обычно отражает нарушение функции желчных путей, усиление синтеза фермента гепатоцитами и эпителием желчных путей, а не его регургитацию из-за обструкции. Возможно, при этом некоторую роль играют желчные кислоты, индуцирующие синтез и усиливающие растворимость мембранно-связанного фермента.
Незначительное либо умеренное повышение уровня щелочной фосфатазы (почти в 2 раза выше нормы) определяют у многих больных с паренхиматозными болезнями печени (гепатит и цирроз), преходящее повышение ее уровня встречается при всех болезнях печени. Наиболее значительно (в 3—10 раз выше нормы) ее уровень повышается при внепеченочной (механическая) обструкции желчных путей или внутрипеченочном (функциональный) холестазе, например при лекарственном холестазе или первичном билиарном циррозе. Наоборот, необычно, если при обструктивной желтухе щелочная фосфатаза сыворотки остается в пределах нормы, и поэтому нормальный уровень фермента служит достоверным признаком отсутствия холестаза. Уровень щелочной фосфатазы почти всегда незначительно повышен при метастатических и инфильтративных болезнях печени (например, при лейкозе, лимфоме и саркоидозе). Он может повыситься при неполной обструкции желчных путей или обструкции только одного печеночного протока. При этих условиях уровень билирубина сыворотки часто остается в пределах нормы или несколько повышен. Уровень щелочной фосфатазы повышается также при внепече-ночных процессах, особенно при некоторых болезнях костной системы (например, при болезни Педжета, остеомаляции, метастазах в кости) и иногда при злокачественных заболеваниях. Некоторые опухоли продуцируют щелочную фосфатазу, идентичную или сходную с ее плацентарной формой (так называемый изофермент Рига на).
Несмотря на то что обычно можно довольно объективно оценить, связано ли повышение уровня щелочной фосфатазы с болезнью печени, разработаны, кроме того, специальные методы идентификации изоферментов, облегчающие диагностику в неопределенных случаях. В отличие от фермента, вырабатываемого в костной ткани, печеночный изофермент стабилен при воздействии тепла (56 "С в течение 15 мин) или мочевины. Эти ферменты можно разделить при электрофорезе, но обычно к помощи этого метода не прибегают. Полезно параллельно определить активность 5'-нуклеотидазы. Повышение активности ее и щелочной фосфатазы свидетельствует о внутрипеченочном заболевании. С другой стороны, даже после поправки на возраст и пол (у женщин молодого и престарелого возраста уровень фермента выше) повышение активности только щелочной фосфатазы у взрослого человека можно не связывать с болезнью печени.
5'-Нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза и у-глУта-милтрансфераза. 5'-Нуклеотидаза катализирует гидролиз фосфатов из позиции 5' пентозного компонента нуклеотида. Несмотря на широкое распространение в тканях, повышение ее уровня обычно связывают с гепатобилиарными болезнями. Основная ценность измерения 5'-нуклеотидазы состоит в подтверждении печеночного происхождения повышенного уровня щелочной фосфатазы у детей и беременных или при болезнях костей у тех и других. Однако при болезнях печени уровень 5'-нуклеотидазы не всегда соответствует уровню щелочной фосфатазы, поэтому если уровень последней не повышен, это не исключает печеночного происхождения повышенного уровня щелочной фосфатазы в сыворотке.
Уровень лейцинаминопептидазы (протеаза, отщепляющая амино­кислоты с аминотерминальными группами от пептидов) значительно повышается только при болезнях поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. Поскольку уровень пептидазы при паренхиматозных болезнях печени и холестатической желтухе сходен, его определение не имеет большой клинической ценности.
Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТФ) катализирует перенос у -глутамиловой группы с пептидов, таких как глутатион, на другие аминокислоты и может играть роль в транспорте аминокислот. Она содержится повсюду в гепато­билиарной системе и в других тканях. При болезнях печени уровень ГГТФ кор­релирует с уровнем щелочной фосфатазы и представляет собой наиболее чувст­вительный индикатор болезней желчных путей. Однако повышение ее уровня неспе­цифично и может свидетельствовать о болезни поджелудочной железы, сердца, почек и легких, а также диабете и алкоголизме. Уровень этого фермента повышается под воздействием агентов, индуцирующих микросомальные ферменты, в связи с чем было предложено определять его в качестве потенциального маркера алкоголизма. Однако неспецифичность метода снижает его ценность для клиники.
Другие ферменты. Измерение общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) или ее изоферментов обычно не помогает в диагностике болезней печени, так как этот фермент определяется почти во всех тканях организма. Умеренно его уровень повышается при остром вирусном гепатите, циррозе и метастазах рака в печень. Он может повыситься и при болезни желчных путей. Другие дегидрогеназы (например, изоцитрат-, сорбитол- и глутаматдегидрогеназы) также использовались или предлагались использоваться в качестве маркеров болезней печени, однако ни одна из них не имеет каких-либо диагностических преимуществ перед стандартным методом определения аминотрансферазы. Уровень орнитинкарбамилтранс-феразы, участвующей в цикле мочевины и находящейся только в печени и кишечнике, повышается прежде всего при болезнях печени, однако диагностическое значение фермента невелико из-за его неспецифичности.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.