PostHeaderIcon Нарушения, обусловливающие преимущественно неконъюгированную гипербилирубинемию

Болезни печени и желчных путей - Нарушения обмена билирубина
Индекс материала
Нарушения, обусловливающие преимущественно неконъюгированную гипербилирубинемию
Нарушение связывания билирубина печенью.
Синдром Криглера — Найяра
Все страницы

Концентрация неконъюгироваиного билирубина в плазме определяется скоростью: 1) поступления в нее вновь синтезированного билирубина (обновление билирубина) и 2) выведения билирубина печенью (печеночный клиренс билирубина). Последний показатель связан с нарушением поглощения билирубина печенью или конъюгации или с тем и другим вместе. Измерение этих двух переменных, хотя и не всегда доступное, позволяет разделить больных на тех, у кого повышена скорость обновления билирубина (например, при гемолизе), понижен его клиренс (например, при синдроме Жильбера) и на тех, у кого действуют оба механизма.
Чрезмерная продукция билирубина (усиленное превращение). Повышение деструкции циркулирующих эритроцитов (внутрисосудистый и внесосудистый гемолиз). При нарушениях, обусловленных гемолизом (чаще всего при гемолитических анемиях), скорость продукции билирубина повышается, и иногда его количество превосходит то, которое может быть удалено здоровой печенью. Развивается желтуха, прежде всего в результате неконъюгированной гипербилирубинемии. Иногда в сыворотке несколько повышается уровень конъюгированного билирубина. При выраженной анемии или действии других вредных факторов (например, при повышении температуры тела, сепсисе, гипоксии или сосудистом коллапсе) способность печени к связыванию пигмента нарушается и желтуха усиливается.
Ретикулоцитоз, укороченный период выживания эритроцитов и увеличение количества уробилиногена в фекалиях на фоне отсутствия клинических и лабораторных подтверждений болезни печени относятся к веским доказательствам гемолиза и перепроизводства билирубина как причины желтухи. Очевидно, однако, что в некоторых случаях (например, при циррозе, опухолях и сепсисе) могут определяться одновременно гемолиз и нарушение функции печени. В большинстве случаев при неосложненных гемолитических состояниях средний уровень билирубина в сыворотке составляет 30—50 мг/л, однако иногда он повышается до 100 мг/л.
Желтуха из-за усиленного образования пигмента может развиться и при инфаркте тканей (например, инфаркт легкого) и большом скоплении в них крови (например, кровотечение после катетеризации, разрыв аневризмы аорты). Если при этом присоединяются гипотензия и гипоксемия, то желтуха обычно более выражена, а нарушение функции печени может привести к значительному повышению уровня конъюгированного билирубина в сыворотке.
За исключением детей раннего возраста, повышение уровня неконъюгироваиного билирубина в сыворотке обычно безопасно само по себе. У новорожденных и детей раннего возраста уровень неконъюгироваиного билирубина выше 200 мг/л может обусловить желтуху вследствие отложения билирубина в богатых липидами базальных ганглиях. Хроническое перепроизводство билирубина может привести к образованию желчных камней, состоящих преимущественно из билирубина (пигментные камни). В этой ситуации к хроническому гемолитическому состоянию могут присоединиться все возможные осложнения желчнокаменной болезни.
Усиленное образование билирубина из других источников, нежели циркулирующие эритроциты. Как уже сообщалось, в норме 15—20 % циркулирующего билирубина образуются не из разрушенных циркулирующих эритроцитов, а из других источников. Он синте­зируется из негемоглобинового гема в печени и костного мозга.
В некоторых случаях желтуха бывает обусловлена усиленным разрушением эритроцитов или их предшественников в костном мозге — процесс, называемый неэффективным эритропоэзом. У больных с талас-семией, злокачественной анемией и врожденной эритропоэтической порфирией повышен уровень образования этой фракции билирубина. Возможно, что иногда необъяснимая неконъюгированная гипербилирубинемия вызвана усиленным обра­зованием пигмента в печени из негемоглобинового гема, но это пока не доказано в клинике.


 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.