PostHeaderIcon Нарушения, обусловливающие комбинированную конъюгированную и неконъюгированную гипербилирубинемию

Болезни печени и желчных путей - Нарушения обмена билирубина
Индекс материала
Нарушения, обусловливающие комбинированную конъюгированную и неконъюгированную гипербилирубинемию
Приобретенные нарушения экскреторной функции печени
Все страницы

При желтухе, обусловленной первичным заболеванием печени, в плазме обычно повышен уровень как конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина, в моче также определяется билирубин. Относительная пропорция этих двух пигментов значительно варьирует. При многих семейных болезнях печени (см. далее) и некоторых повреждениях печени желтуха обусловливается главным образом повышением уровня конъюгированного билирубина. То же самое происходит при внепеченочной обструкции желчных путей. Дифференцировать внутрипеченочные и внепеченочные причины желтухи на основании данных об уровнях или пропорциях конъюгированного и неконъюгированного билирубина в сыворотке невозможно. В связи с этим основная цель начального фракционирования сывороточного билирубина заключается в том, чтобы отличить парен­химатозные болезни печени и обструкцию желчных путей от заболеваний, свя­занных преимущественно с неконъюгированной гипербилирубинемией.
Семейные нарушения экскреторной функции печени. Синдром Дабина — Джонсона. Эта болезнь, называемая также хронической идио-патической желтухой, представляет собой доброкачественную, наследуемую по аутосомному типу гипербилирубинемию, характеризующуюся появлением темного пигмента в центрилобулярной области гепатоцитов. Функционально при этом отмечают дефект билиарной экскреции билирубина, темного пигмента и пор-фиринов. При измерении уровня билирубина диазометодом было выявлено, что в сыворотке больного содержится обычно 30—150 мг/л в основном конъюгированного пигмента. Однако новейший, более точный метод (щелочной метанолиз и жидкостная хроматография высокого давления) позволил установить, что у гомозиготных больных с синдромом Дабина — Джонсона в сыворотке значительно повышен уровень неконъюгированного билирубина. Это, вероятно, отражает тот факт, что пигмент после конъюгирования печенью деконъюгируется в гепатобилиарной системе и вновь поступает в плазму. Более того, в сыворотке содержится больше диконъюгированного, нежели моноконъюгированного билирубина, т. е. обратное тому, что наблюдается при приобретенной гепатобилиарной болезни и синдроме Ротора. Это обратное соотношение, вероятно, характерно для гомозиготных больных.
Синдром Дабина — Джонсона протекает либо бессимптомно, либо сопровож­дается нечеткой конституциональной или желудочно-кишечной симптоматикой. Довольно часто печень при этом несколько увеличена, примерно у '/j больных она болезненна. Ни при пероральной, ни при внутривенной холангиографии не получают изображения желчных путей. Типично запаздывание повышения кривой элиминации свободной фракции билирубина из плазмы через 90 мин. Это происходит в результате рефлюкса из печени конъюгированного красителя и отражает нарушение максимального экскреторного печеночного транспорта (Tv). Следует отметить, что вторичного повышения уровня свободной фракции билирубина в млазме не происходит, если используются красители, которые не конъюгируются печенью, например индоцианиновый зеленый. При применении желчных солей, таких как урсодеоксихолевая кислота, снижаются процессы печеночного связывания и клиренса. Отличительной чертой является коричневый или черный пигмент в гепатоцитах. Некоторые признаки указывают на то, что этот необычный пигмент меланиноподобен, другие — на то, что он представляет собой полимер метаболитов адреналина.
У этих больных нарушается также экскреция копропорфирина. В норме в моче содержатся в основном копронорфирин III и небольшие количества копропорфирина I; у больных с синдромом Дабина — Джонсона соотношение обратное, т. е. у них экскретируется преимущественно копропорфирин I. У гетерозиготных лиц отмечают промежуточную экскрецию.
При этой патологии нарушается экскреция многих метаболитов, в том числе конъюгированного билирубина, его свободной фракции и йодированных красителей, но экскреция желчных кислот остается в пределах нормы. Под влиянием перорально принимаемых контрацептивов может усилиться гипербилирубинемия или впервые появиться желтуха. Признаки холестаза, например зуд или стеаторея, обычно отсутствуют, и, что важно, уровень щелочной фосфатазы в сыворотке не повышен. В основном прогноз при этом заболевании благоприятный.
Синдром Ротора. Во многих отношениях этот синдром сходен с синдро­мом Дабина — Джонсона, однако пигмент в гепатоцитах отсутствует и конъюгированный билирубин сыворотки состоит более из моноконъюгатов, нежели диглюкуроновых конъюгатов. Желчный пузырь обычно визуализируется при холецистографии в моче, повышен общий уровень копропорфирииов, но не увеличена доля экскретируемого копропорфирина I. Экскреция свободной фракции билирубина вторично через 90 мин не усиливается. Отсутствует типичное для синдрома Дабина — Джонсона нарушение экскреции. Наоборот, при синдроме Ротора в большинстве случаев нарушается депонирующая способность печени. Этот редко встречающийся синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу и генетически отличен от синдрома Дабина — Джонсона.
Доброкачественный семейный рецидивирующий холе-с т а з. Этот относительно редкий синдром характеризуется рецидивами приступов зуда и желтухи. Во время приступа уровни щелочной фосфатазы и желчных кислот в сыворотке заметно повышаются, а в биоптате печени определяются признаки холестаза. Однако механическая обструкция желчных путей отсутствует, а при холангиографии они контрастируются. Во время ремиссий функциональные печеночные пробы и морфологические особенности печени обычно не отличаются от таковых в норме. Этиология заболевания неизвестна. Цирроз не развивается, течение доброкачественное. Врожденный характер патологии предполагают на основании того, что начинается она в раннем возрасте и заболевают члены одной семьи.
Рецидивирующая желтуха беременных. Эта форма желтухи известна также под названием внутрипеченочного холестаза беременных. При нормальном течении беременности, особенно в III триместре, отмечают некоторое нарушение функциональных печеночных проб, что обычно проявляется в некотором повышении уровней свободной фракции билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке. За незначительное повышение уровня щелочной фосфатазы во время беременности обычно ответственна плацента, а не печень. При нормальном течении беременности повышения уровня билирубина в сыворотке либо вообще не происходит, либо оно составляет менее 20 мг/л.
У небольшого числа беременных может наступить внутрипеченочный холестаз. Обычно это происходит в III триместре, но может появиться в любое время после 7-й недели беременности. Клинически он проявляется прежде всего зудом и желтухой. Уровень билирубина в сыворотке обычно составляет менее 60 мг/л, уровни щелочной фосфатазы и холестерина повышены значительно, в то время как другие функциональные печеночные пробы незначительно отличаются от нормы. Гисто­логически в печени определяют холестаз разной степени и некоторые изменения паренхиматозных клеток. Результаты клинических и лабораторных методов иссле­дований нормализуются через 7—14 дней после родов.
Заболевание чаще регистрируется в Скандинавских странах и в Европе, нежели в США. Поскольку стероидные гормоны и особенно эстрогены могут индуцировать изменения экскреторной функции печени у здоровых (см. гл. 244), печень больных, по-видимому, чувствительна к эстрогенным гормонам, а также гормонам, способствующим наступлению беременности. Внутрипеченочный холестаз обычно называют рецидивирующим, так как он часто (но не всегда) повторяется при последующих беременностях. Процесс этот доброкачественный, спонтанно купирующийся, поэтому лечения не требуется, но холестирамин уменьшает зуд. Его следует отличать от желтух другого происхождения, которые не обязательно связаны с беременностью, например от вирусного гепатита, а также от и д и о п а-тической острой жирной печени беременных и тетраци-клиновой жирной печени. Последние два заболевания встречаются редко в последнем триместре беременности, летальность при этом высока. Однако при них происходит диффузное повреждение паренхимы печени, а не просто холестаз.


 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.