PostHeaderIcon Токсический и лекарственный гепатит

Болезни печени и желчных путей - Острый гепатит

Повреждение печени может произойти после ингаляции, приема внутрь или парентерального введения ряда фармакологических и химических веществ. Среди них следует отметить промышленные яды (например, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен и желтый фосфор), теплостойкие токсические бициклические окта-пептиды некоторых видов грибов рода Amanita и Galerina (гепатотоксичные грибные яды), и прежде всего фармакологические препараты, применяемые с целью лечения. Очень важно расспросить каждого больного с желтухой либо с нарушением функции печени о тех химикатах, воздействию которых ои подвергается на работе, а также о лекарственных препаратах, которые ему выписывал врач либо были куплены им без рецепта. Известно два основных типа лекарственного воздействия: 1) прямое токсическое и 2) идиосинкразия. непосредственно токсический гепатит регулярно развивается у лиц, подвергающихся воздействию токсина, и зависит от воздействующей дозы. Латентный период бывает обычно непродолжительным (нередко составляет всего несколько часов), хотя клинические признаки иногда появляются через 24—48 ч. Вещества, вызывающие токсический гепатит, обычно представляют собой системные яды либо токсические метаболиты, образовавшиеся в печени. Прямые гепатотоксины вызывают морфологические изменения, характерные для каждого токсина. Например, четыреххлористый углерод и трихлорэти-лен вызывают цеитрилобуляриый зональный иекроз, в то время как желтый фосфор обычно приводит к перипортальным поражениям. Гепатотоксические октапептиды гриба Amanita phalloides обычно вызывают массивный некроз печени. Летальная доза этого токсина составляет около 10 мг, т. е. это то количество, которое находится в одной бледной поганке. После ежедневного внутривенного введения тетрациклина в дозах, превышающих 1,5 г, в печени появляются мелкие жировые отложения. Иногда повреждение печени, представляющее собой лишь одну грань воздействия гепатотоксинов, остается незамеченным до тех пор, пока не появится желтуха.
При идиосинкразических лекарственных реакциях гепатит развивается редко и непредсказуемо, а его выраженность зависит от воздействующей дозы. Он может начаться в любой момент в период приема лекарственного препарата или вскоре после него. Внепеченочиые проявления гиперчувствительиости, такие как высыпания, артралгии, повышенная температура тела, лейкоцитоз и эозинофилия, выявляются примерно у 25 % всех больных с идиосинкразическими гепатотокси-ческими лекарственными реакциями. Этот факт, а также непредсказуемость идиосинкразического лекарственного гепатита послужили дополнительными аргументами в пользу гипотезы, согласно которой лекарственные реакции иммунологиче-ски медиированы. Однако недавно полученные данные указывают на то, что идиосинкразические реакции также гепатотоксичны, однако они обусловлены не препаратом как таковым, а его метаболитами. В настоящее время известно, что даже такие прототипы идиосинкразической гепатотоксической реакции, как галотановый (фторотановый) и изониазидный гепатиты, часто сопровождаемые проявлениями гиперчувствительности, на самом деле провоцируются токсическими метаболитами, непосредственно повреждающими гепатоциты. В настоящее время считают, что идиосинкразические реакции обусловлены различиями метаболической реактивности на специфические соединения; чувствительность организма хозяина меди-ируется кинетикой токсических метаболитов, различной у разных индивидов. Идиосинкразические реакции вызывают морфологические изменения, более вариабельные, чем вызываемые непосредственно токсинами. Одно и то же вещество зачастую вызывает разнообразные повреждения, хотя определенный их тип обычно преобладает. Идиосинкразический гепатит (например, галотаиовый) клинически и морфологически может быть неотличим от вирусного либо по клинике симулирует внепеченочиую обструкцию желчных протоков с морфологическими признаками холестаза при минимальном повреждении гепатоцитов (например, при воздействии аминазина). Из морфологических изменений следует отметить мостовид-иый некроз печени (например, после применения метилдофа) или образование гранулем (например, после лечения сульфаниламидами).
Не все печеночные реакции иа лекарственные препараты можно точно клас­сифицировать как токсические или идиосинкразические. Например, пероральные противозачаточные средства, к которым относятся эстрогены и гестагеиы, могут обусловить нарушение функции печени, а иногда и появление желтухи. Однако они не вызывают некроза или жировых изменений, проявления гиперчувствительиости обычно отсутствуют, и склонность к развитию холестаза можно рассматривать как генетически предопределенную.
Поскольку диагноз лекарственного гепатита обычно предположительный, а при многих других заболеваниях определяется сходная клинико-патологическая картина, иногда бывает трудно установить причинно-следственную связь между лечением конкретным препаратом и последующим повреждением печени. Эту связь легче установить для иепосредствеииых гепатотоксинов, когда после кратковременного латентного периода очень часто появляются признаки болезни печени. В некоторых случаях идиосинкразические реакции можно воспроизвести, когда провокация подозреваемым препаратом после бессимптомного периода вызывает рецидив признаков, симптомов, морфологических и биохимических изменений. Однако часто провокация невозможна из эстетических соображений, в связи с возможностью развития тяжелых форм реакций.
Лечение при токсических и лекарственных гепатитах должно быть в основном поддерживающим, как и при остром вирусном гепатите. Отменить подозреваемый в развитии гепатита препарат следует при первых же признаках побочной реакции. При воздействии прямых токсинов повреждение печени не должно отвлекать внимание врача от повреждения почек или других органов как возможной причины летального исхода.
По-видимому, после приема некоторых препаратов в ней развивается как хронический, так и острый процесс. Например, оксфе-низатин, альфа-метилдофа и изониазид вызывают хронический активный гепатит, а галотан (фторотан) и метотрексат — развитие цирроза. После лечения хлорпро-мазином (аминазин), метилтестостероном, толбутамидом и другими препаратами может развиться синдром, напоминающий первичный билиарный цирроз. Портальная гипертензия при отсутствии цирроза может развиться вследствие изменений в структуре печени, вызванных витамином А илн отравлением мышьяком, при профессиональном контакте с винилхлоридом или применении диоксида тория. Последние три соединения вызывают иногда ангиосаркому печени. Пероральные контрацептивы приводят к развитию ее аденомы и в редких случаях гепатоцеллю-лярной карциномы и окклюзии печеночной вены (синдром Бадда — Киари). У некоторых больных, принимавших контрацептивы или анаболические стероиды, выявляли такое редкое заболевание, как пелиоз (кровяные кисты) печени. Эти изменения расширяют спектр повреждений печени, вызываемых химическими соединениями, и подчеркивают необходимость сбора тщательного лекарственного анамнеза у всех больных с нарушением ее функции.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.