PostHeaderIcon Хронический активный гепатит

Болезни печени и желчных путей - Хронический гепатит
Индекс материала
Хронический активный гепатит
Клинические особенности.
Дифференциальный диагноз.
Все страницы

Определение. Для хронического активного гепатита типична разнообразная клиника с постепенно усиливающимся некрозом печени, активным воспалением и фиброзом, которые могут привести к недостаточности печени, циррозу и смерти больного. Ввиду того что при хроническом активном гепатите на первый план вы­ступают внепеченочные изменения и сероиммунологические нарушения, он получил разнообразные названия: аутоиммунный, люпоидный, подострый гепатит и хрони­ческое активное заболевание печени. Однако наиболее подходящим представляется термин «хронический активный гепатит», независимо от его этиологии и клинических изменений.
Морфологические особенности. Несмотря на то что хронический активный гепатит можно предположить на основании данных анамнеза и физикального обследования, для уточнения диагноза требуется биопсия печени. К существенным гистопатологическим признакам в печени относятся: I) плотная инфильтрация одноядерными и плазматическими клетками в области воротной вены с распространением воспалительного инфильтрата на печеночную дольку; 2) некроз гепатоцитов в периферических отделах печеночной дольки (ступенчатый некроз) с эрозией пограничной гепатоцитарной пластинки в области воротной вены; 3) соединительнотканные перегородки, распространяющиеся из области воротной вены на дольку с изолированием паренхиматозных клеток, образующих кластеры и окружающие желчные протоки; 4) признаки регенерации печеночных клеток с образованием так называемых розеток, утолщением пластинками гепатоцитов и регенеративными псевдодольками. Этот процесс может быть мелкоочаговым, а отдельные дольки печени могут не вовлекаться в него. В перипорталь-ных участках иногда видны тельца, похожие на тельца Каунсилмена, что свидетельствует о некрозе отдельных гепатоцитов. Мостовидный некроз печени также можно выявить у некоторых больных с хроническим активным гепатитом. Он, как и его более распространенная форма (многодольковый мостовидный некроз печени), указывает на тяжелый процесс.
Морфологические изменения подтверждают, что в некоторых случаях хрони­ческий активный гепатит может прогрессировать, переходя в цирроз, либо протекает на его фоне. При биопсии печени цирроз обнаруживают у 20—50 % больных, даже в самом начале заболевания, а на аутопсии может быть выявлен постнекротический цирроз. Возможно также, что во многих случаях так называемый крипто-генный цирроз обусловлен хроническим активным гепатитом после купирования воспаления и разрешения некроза. У других больных фиброз не прогрессирует, поэтому невозможно обнаружить морфологические признаки цирроза.
Этиология. Многие этиологические факторы способствуют развитию хрони­ческого активного гепатита. Вероятно, самым важным и наиболее часто встре­чающимся фактором служит инфицирование вирусом гепатита В или ни А ни В. Примерно в 1/3 случаев он начинается стремительно, с типичными признаками острого вирусного гепатита. У 20—30 % больных с хроническим активным гепатитом в сыворотке определяется HBsAg, что свидетельствует о роли вируса гепатита В в развитии инфекции. У многих больных в этом случае определяется и антиген HBeAg. Суперинфекция дельта-вирусом может привести к развитию хронического активного гепатита. Равным образом, сохранение инфицированноевирусом гепатита ни Л ни В может быть связано с хроническим активным гепатитом после трансфузионного и спорадического гепатита. В некоторых случаях в патогенезе болезни играют роль лекарственные препараты. Например, типичные для хронического активного гепатита особенности были выявлены у некоторых больных, леченных метилдофа. В этом случае провокационная проба с метилдофа активизирует процесс, в то время как при отмене препарата улучшается клиническое состояние больного, нормализуются биохимические и гистологические признаки. Оксифенизатин, изониазид, нитрофурантоин и другие препараты также, вероятно, играют роль этиологических факторов при хроническом активном гепатите. Таким образом, как химические вещества, так и вирусы могут провоцировать его. Роль других этиологических факторов также представляется вероятной, однако их природа и механизм действия остаются нераскрытыми.
Иммунопатогенез. Появляется все больше данных в пользу того, что прогрес­сивное разрушение паренхиматозных клеток при хроническом активном гепатите связано со взаимодействием с иммунной системой, обусловливаемым или контро­лируемым генетическими факторами. Для доказательства этого можно привести следующие факты: 1) в очагах повреждения в печени определяются в основном тимуспроизводные, или Т-лимфоциты и плазматические клетки на фоне прогрес­сирующего разрушения гепатоцитов и их замены соединительной тканью; 2) часто обнаруживаются циркулирующие аутоантитела, например антигладкомышечные, антимитохондральные и антитиреоидные; 3) персистирование HBsAg в сыворотке и HBcAg в гепатоците после приступа острого гепатита В часто ассоциируется с хроническим активным или хроническим персистирующим гепатитом; 4) другие аутоиммунные болезни, например тиреоидит, сахарный диабет, язвенный колит, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, пролиферативный гломерулонефрит и синдром Шегрена, могут быть связаны с хроническим активным гепатитом или выявлены у родственников больного; 5) антигены гистосовместимости HLA-BI или HLA-B8 и DRw3 и DRw4 чаще, чем ожидалось, определяют у больных с хроническим активным гепатитом, у которых в сыворотке отсутствует HBsAg; 6) наконец, кортикостероиды, которые, как полагают, эффективны при некоторых иммунологических и аутоиммунных заболеваниях, часто оказываются эффективными и при тяжелом хроническом активном гепатите.
Все больше фактов свидетельствует о том, что клеточные иммунные реакции, возможно, играют роль в патогенезе хронического активного гепатита. Было высказано предположение, что лимфоциты становятся чувствительными к измененным или вновь появившимся антигенам на поверхностных мембранах гепатоцитов. Эта гипотеза частично подтверждается данными исследований, свидетельствующими о том, что циркулирующие лимфоциты и лимфоциты печени могут повреждать гепатодиты in vitro.
Вероятно, некоторые клинические проявления хронического активного гепатита обусловливаются гуморальными иммунными механизмами. В частности, такие внепеченочные проявления, как артралгии, артрит, сыпь и гломерулонефрит, воз­никают, по-видимому, под влиянием отложений циркулирующих иммунных комп­лексов. Кроме того, активация комплемента, доказываемая его низким уровнем в сыворотке, и присутствие его компонентов в иммунных комплексах указывают на то, что они играют роль в развитии внепеченочного воспаления и повреждения тканей.


 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.