PostHeaderIcon Первичный билиарный цирроз

Болезни печени и желчных путей - Цирроз печени
Индекс материала
Первичный билиарный цирроз
Диагноз.
Все страницы

Этиология и патогенез. Причина первичного билиарного цирроза остается неизвестной. Результаты некоторых наблюдений указывают на то, что в нем могут играть роль нарушения иммунного ответа. Он часто бывает связан с целым рядом нарушений, как полагают, аутоиммунных по своей природе, например с синдромом кальциноза кожи, феномена Рейно, склеродактилии и телеангиэктазии, синдромом сухости слизистой оболочки глаз и полости рта, аутоиммунным тиреоидитом и почечным канальце вы м ацидозом. Наиболее важно то, что более чем у 95 % больных с первичным билиарным циррозом обнаруживаются циркулирующие IgG-анти-митохондральные антитела, в то время как при других формах болезни печени их выявляют очень редко. Кроме того, у 80—90 % больных в сыворотке повышаются уровни IgM и криопротеинов, состоящих из иммунных комплексов, способных активизировать альтернативный путь комплемента. В воротной зоне определяют скопления лимфоцитов, окружающих также поврежденные желчные протоки. Эти гистологические признаки сходны с выявляемыми при реакции «трансплантат против хозяина» после пересадки печени и костного мозга и указывают, что повреждение желчных протоков, возможно, иммунологически медиировано и, вероятно, отражает дефект популяции клеток-супрессоров.
Морфологические особенности. На основании морфологических признаков раз­личают 4 стадии первичного билиарного цирроза. Наиболее ранние изменения (I стадия) обозначают как хронический негнойный деструктивный холангит, представляющий собой некротизирующий воспалительный процесс в зоне воротной триады. Он характеризуется разрушением средних и мелких желчных протоков, образованием плотных инфильтратов, состоящих из клеток острого и хронического воспаления, слабым фиброзом и иногда застоем желчи. В некоторых случаях вокруг поврежденных желчных протоков обнаруживают гранулемы и лимфатические фолликулы. В дальнейшем воспалительный инфильтрат становится менее выраженным, число желчных протоков уменьшается, пролифери-руют более мелкие желчные канальцы (II стадия). Прогрессирование процесса в течение от нескольких месяцев до нескольких лет приводит к уменьшению числа междольковых протоков, гибели гепатоцитов и превращению пери портального фиброза в фиброзную сеть (III стадия). Наконец, развивается цирроз, который может быть либо мелко-, либо крупноузелковым (IV стадия).
Клинические особенности. У многих больных первичный билиарный цирроз протекает бессимптомно, который вначале обнаруживают на основании повышения уровней щелочной фосфатазы в сыворотке при стандартном методе исследования. В большинстве случаев он так и остается бессимптомным, и повреждение печеии не прогрессирует.
Среди больных с клиническими признаками болезни 90 % составляют женщины в возрасте 35—60 лет. К самым ранним симптомам относится зуд, ограниченный вначале только ладонными и подошвенными поверхностями, а затем приобретающий генерализованный характер. Через несколько месяцев или лет может появиться желтуха и постепенно потемнеть обнаженные части тела (меланоз). Другие ранние клинические проявления первичного билиарного цирроза отражают нарушение экскреции желчи. Они включают в себя стеаторею и нарушение всасывания растворимых в жирах витаминов, в результате чего у больного часто появляются небольшие кровоподтеки (дефицит витамина К), боли в костях вследствие остеомаляции (дефицит витамина D), иногда присоединяются ночная слепота (дефицит витамина А) и дерматит (вероятно, дефицит витамина Е и/или незаменимых жирных кислот). В результате продолжительного повышения уровня ли-пидов, особенно холестерина, в сыворотке оии откладываются под кожей вокруг глаз (ксантелазмы) и над суставами и связками. В течение нескольких месяцев до нескольких лет зуд, желтуха и гиперпигментация постепенно усиливаются. Со временем развиваются признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии, появляется асцит. Смерть вследствие печеночной недостаточности обычно наступает в течение 5—10 лет после появления первых признаков болезни, причем летальный исход часто ускоряется из-за неконтролируемого кровотечения из варикозно-расширенных вен или инфекции.
Физикальное обследование может не выявить патологии в ранней стадии болезни, когда симптоматика отсутствует или больной жалуется только на зуд. Позднее могут присоединиться желтуха разной степени, гиперпигментация кожных покровов, подверженных воздействию света, ксантелазмы и ксантомы, гепато-мегалия (от умеренной до выраженной), спленомегалия, пальцы могут принять вид барабанных палочек. Больные иногда жалуются на болезненность в костях, у них появляются признаки сдавления позвонков, кровоподтеки, глоссит и дерматит. Клинические признаки «сухого» синдрома определяются у 75 % больных, а серологические признаки аутоиммунного заболевания щитовидной железы — у 25 %. Среди других заболеваний можно отметить ревматоидный артрит, синдром кальциноза кожи, феномен Рейно, склеродактилии и телеангиэктазии, склеродермию, пернициозную анемию и почечный канальцевый ацидоз.
Данные лабораторных исследований. Первичный билиарный цирроз все чаще диагностируется в бессимптомной стадии на основании выявления повышения в 2—5 раз уровней сывороточной щелочной фосфатазы. Активность сывороточной 5'-нуклеотидазы также повышена. На этом фоне уровни в сыворотке билирубина и аминотрансферазы обычно остаются в пределах нормы, но диагноз подтверждается положительными результатами антимитохондриального теста (титры более 1:40). Он относительно специфичен. Положительные его результаты получают более чем у 90 % больных с проявлениями болезни. По мере ее развития уровни в сыворотке билирубина постепенно повышаются и в конечных стадиях заболевания могут достигать 300 мг/л и более. Активность сывороточной аминотрансферазы редко превышает 150—200 ед. Часто выявляют гиперлипидемию, резкое повышение в сыворотке уровня неэстерифицированного холестерина, может изменяться уровень сывороточного липопротеида (липопротеид X), но это иеспе-цифично, поскольку отмечается и при других состояниях холестаза. Дефицит желчных солей в кишечнике приводит к умеренной стеаторее и нарушению абсорбции растворимых в жирах витаминов и гипопротромбинемии. У больных с первичным билиарным циррозом повышен уровень меди в печени, но это также неспецифично и обнаруживается при других заболеваниях, сочетающихся с продолжительным холестазом.


 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.