PostHeaderIcon Портальная гипертензия

Болезни печени и желчных путей - Цирроз печени

Определение и патогенез. В норме давление в воротной вене низкое (10— 15 см солевого раствора или 7—10 мм рт. ст.), так как сосудистое сопротивление в печеночных синусоидах минимально. Портальная гипертензия (более 30 сМчсоле­вого раствора) чаще всего бывает результатом повышенного сопротивления ворот­ному кровотоку. Поскольку в системе воротной вены клапаны отсутствуют, сопротивление на любом уровне между сердцем и сосудами внутренних органов способствует ретроградному перераспределению повышенного давления. Оно может повышаться на трех уровнях по отношению к печеночным синусоидам: 1) пре-синусоидальном; 2) синусоидальном и 3) постсинусоидальном. Обструкция в пресинусоидальиом отделе может анатомически находиться за пределами печени (например, тромбоз воротной вены) или внутри печени, но на функцио­нальном уровне проксимальнее к печеночным синусоидам, так что паренхима пе­чени не подвержена повышенному венозному давлению (например, при шистосомо-зе). Постсинусоидальная обструкция также может произойти за предела­ми печени на уровне печеночных вен (например, синдром Бадда—Киари), нижней полой вены или, реже, внутри печени (например, облитерирующий эндофлебит, при котором центральные печеночные венулы являются первичным местом повреж­дения). Когда цирроз осложняется портальной гипертензией, повышенное сопро­тивление бывает обычно синусоидальным. Несмотря на то что чисто теоретически различия между пре-, пост- и синусоидальными процессами удобны, функциональ­ное сопротивление воротному кровотоку у больного может произойти более чем на одном уровне. Портальная гипертензия может также быть результатом усиленного кровотока (например, массивная спленомегалия или артериовенозные свищи), но сопротивление слабому оттоку в здоровой печени встречается редко.
Цирроз бывает частой причиной портальной гипертензии. Клинически выражена она более чем у 60 % лиц с циррозом. Обструкция воротной вены — вторая по частоте причина. Она может быть идиопатической или сочетаться с циррозом, инфекцией, панкреатитом или травмой живота. Тромбоз печеночной вены (синдром Бадда—Киари) и облитерирующий эндофлебит печеночной вены — относительно редкие причины портальной гипертензии (см. ранее). Окклюзия воротной вены может привести к массивной кровавой рвоте, обусловленной кровотечением из варикозно-расширенных вен желудка и пищевода, но асцит обычно выявляется только тогда, когда развился цирроз. Нецирротический воротной фиброз выявляют у небольшого числа больных с портальной гипертензией.
Клинические особенности. Наиболее выраженные клинические проявления портальной гипертензии включают в себя кровотечение из варикозно-расширенных вен желудка и пищевода, спленомегалию с гиперспленией, асцит и острую и хроническую энцефалопатию. Все эти особенности связаны, по крайней мере частично, с образованием воротно-системных коллатеральных анастомозов. Отсутствие клапанов в системе воротной вены способствуют ретроградному кровотоку из системы воротной вены с высоким давлением в системный венозный кровоток с более низким давлением. Важнейшие пункты коллатерального кровотока — это вены вокруг прямой кишки (геморроидальные), граница между кардией и пищеводом (варикозно-расширенные вены пищевода и желудка), вены забрюшинного пространства и серповидной связки печени (околопупочные или абдоминальные коллатерали). Сосудистые коллатерали брюшной стенки представлены извилистыми эпигастральными сосудами, отходящими от области пупка к мечевидному отростку и краям ребер («голова медузы»),
Диагноз. У больных с диагностированной,болезнью печени портальная гипер-тензия обычно наступает при спленомегалии, развитии асцита, энцефалопатии и/или варикозного расширения вен пищевода. Наоборот, выявление любого из этих признаков должно навести на мысль об основном заболевании, а именно о портальной гипертензии или болезни печени. Варикозно-расширенные вены можно выявить либо исследованием с барием, либо с помощью гибкого эзофагоскопа; эти же методы позволяют косвенно подтвердить портальную гипертензию. Можно измерить также давление в воротной вене путем либо непосредственной катетеризации с помощью специальной чрескожной иглы, либо с помощью трансъюгуляр-ной канюляции печеночных вен. Следует измерять как свободное, так и затрудненное подпеченочное венозное давление. Оно повышается при синусоидальной и постсинусоидальной портальной гипертензии, в том числе при циррозе, но обычно остается в пределах нормы при пресинусоидальной портальной гипертензии. При необходимости получить дополнительную информацию (например, предоперационная оценка перед портосистемным шунтированием) или невозможности чрескожной катетеризации можно произвести мезентериальную или печеночную ангиографию. Особое внимание при этом следует уделять венозной фазе для оценки степени открытия воротной вены и направления воротного кровотока.
Лечение. Несмотря на то что лечение обычно направлено на коррекцию специфических осложнений портальной гипертензии, иногда предпринимаются по­пытки снизить давление в системе воротной вены. В течение многих лет больных оперировали с целью декомпрессии при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода. Однако наложение портосистемных шунтов не приводит к удлинению сроков жизни больных с циррозом. Сообщается также о том, что блокаторы бета-адренергических рецепторов, например пропранолол (анаприлин), могут снизить давление в воротной вене. Однако в целом эффективность фармакологических препаратов пока еще остается противоречивой и недоказанной.
Агрессивное лечение больных с алкогольным гепатитом и циррозом, хроническим активным гепатитом и другой патологией печени может сопровождаться снижением давления в воротной вене и уменьшением размеров варикозно-расширенных вен. Однако портальная гипертензия при циррозе необратима. Эффект может быть получен при трансплантации печени в плановом порядке (например, у больных с первичным билиарным циррозом и в конечной стадии процесса).

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.