PostHeaderIcon Кровотечение из варикозно-расширенных вен

Болезни печени и желчных путей - Цирроз печени

Патогенез. Несмотря на то что сильное кровотечение может произойти из любой портосистемной венозной коллатерали, чаще всего кровоточат варикозно-расширенные вены в области перехода пищевода в желудок. Факторы, способствующие этому, не вполне выяснены, но среди них можно отметить портальную гипертензию и размеры варикозно-расширенных вен. Эзофагит с их эрозией, по-видимому, не играет серьезной роли.
Клинические особенности и диагноз. Кровотечение из варикозно-расширенных вен часто происходит без очевидных провоцирующих факторов и представляет собой безболезненный, но массивный гематемезис с меленой или без нее. Другие признаки варьируют от незначительной постуральной тахикардии до шока, в зависимости от степени кровопотери и гиповолемии. Поскольку кровотечение из варикозно-расширенных вен может происходить и при другой патологии желудочно-кишечного тракта (например, из пептической язвы, в результате гастрита), в большинстве случаев важно исключить другие источники кровотечения даже при уже диагностированном варикозном расширении. Эндоскопия с помощью мягкого фиброскопа служит методом выбора для оценки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больного с диагностированной или подозреваемой портальной гипертензией.
Лечение. Кровотечение из варикозно-расширенных вен представляет угрозу для жизни больного. Важно быстро установить факт кровотечения и возместить крово-потерю, чтобы поддержать внутрисосудистый объем крови. Только после этого следует провести более подробное диагностическое обследование и предпринять специфические меры для остановки кровотечения. У больных с коагулопатией важно возместить факторы свертывания путем введения свежезамороженной плазмы. Больного следует поместить в палату интенсивной терапии, так как за ним требуется пристальное наблюдение с целью контроля за центральным венозным или легочным капиллярным давлением заклинивания, диурезом и психическим состоянием. Только после стабилизации гемодинамики следует начать специфическое диагностическое обследование (особенно произвести эндоскопию) и предпринять другие терапевтические мероприятия для предупреждения дальнейшего кровотечения либо его рецидивов.
Примерно в половине случаев кровотечение купируется самопроизвольно, хотя риск его рецидива высок. Консервативное лечение при остром кровотечении предполагает применение сосудосуживающих препаратов (вазопрессин), баллонной тампонады и эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен (склеротерапия). Внутривенное введение вазопрессина в дозе 0,1—0,9 ЕД/ мин сопровождается сужением сосудов, в результате чего снижается кровоток в системе воротной вены. Внутривенное введение вазопрессина так же эффективно, как и его селективное внутриартериальное введение. Кровотечение купируется в 80 % случаев, но рецидивирует более чем у половины больных после уменьшения дозы или прекращения введения вазопрессина. Кроме того, вазопрессин вызывает ряд серьезных побочных эффектов, в том числе ишемию миокарда, острую почечную недостаточность или гипонатриемию. Баллонная тампонада кровоточащих варикозно-расширенных вен может проводиться с помощью трехпро-светного (Сенгстакена—Блейкмора) либо четырехпросветного (миннесотский) зонда с пищеводными или желудочными баллонами. После введения зонда в желудок баллон заполняют воздухом и несколько выводят назад в кардию желудка. Если кровотечение не прекращается, для дополнительной тампонады заполняют воздухом пищеводный баллон. Важно проводить это под тщательным контролем, чтобы предупредить осложнения, например, разрыв пищевода. Можно осуществить эндоскопическое склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода, если упомянутые мероприятия не привели к остановке кровотечения. При этой процедуре в варикозно-расширенные вены вводят одно из склерозирую-щих веществ (например, морруат натрия) через катетер с игольчатым наконечником, введенный через эндоскоп. После предварительного эндоскопического определения, что варикозно-расширенные вены служат источником кровотечения, склеротерапия купирует его в 90 % случаев. Кроме того, с целью предупреждения рецидивов следует проводить повторную склеротерапию до облитерации всех варикозно-расширенных вен. Существующие данные подтверждают эффективность скле-ротерапии с целью экстренной остановки кровотечения, однако необходимо про­вести дальнейшие исследования с целью отработки метода и определения общей роли склеротерапии. В ограниченном числе клиник проводят также чреспеченоч-ное склерозирование с помощью пункции специальной иглой, однако данные об эффективности этого метода противоречивы. Роль бета-адренергических блокаторов в снижении риска рецидива кровотечения остается неясной.
Хирургическое лечение при портальной гипертензии и кровотечении из вари­козно-расширенных вен состоит в создании портосистемных шунтов для деком­прессии системы воротной вены. Используются два типа портосистемных шунтов: иеселективные шунты для декомпрессии всей системы воротной вены и селективные шунты для декомпрессии только варикозно-расширенных вен с сохранением кровотока в самой печени. Неселективные анастомозы включают портокавальные и проксимальные спленоренальные конец в бок и бок в бок. К селективным шунтам относятся дистальный спленоренальный анастомоз. Вероятность осложнения энцефалопатией выше при неселективных шунтах, чем при селективных. Экстренные неселективные портосистемные шунты могут купировать острое кровотечение, но эту операцию обычно производят только в качестве последнего средства, так как ранняя послеоперационная смертность при этом достигает 30 % и более. Роль портосистемного шунтирования после начальной остановки кровотечения консервативными методами также неопределенна. Хирургически созданные анастомозы снижают риск рецидивов кровотечения, но общий уровень смертности больных после такой операции почти тот же, что и у неоперированных больных. Несмотря на то что после наложения портосистемного анастомоза кровотечение рецидивирует реже, чем у неоперированных больных, этот успех сводится на нет развитием таких осложнений, как энцефалопатия, а также повышением уровня смертности от про­грессирующей печеночной недостаточности. Не рекомендуется профилактическое шунтирование у больных с некровоточащими варикозно-расширенными венами. Пока относительные достоинства лечебного портосистемного шунтирования и серийной эндоскопической склеротерапии не определены. Для лечения больных предлагались и другие хирургические методы (например, перерезка пищевода), но их эффективность не доказана.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.