PostHeaderIcon Асцит

Болезни печени и желчных путей - Цирроз печени
Индекс материала
Асцит
Часто больному рекомендуют
Все страницы

Определение. Асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной по­лости, что чаще всего происходит при циррозе и других формах тяжелых пече­ночных заболеваний. Однако при ряде заболеваний может произойти транссуда­ция либо экссудация.
Патогенез. Скопление асцитической жидкости отражает состояние тотального избытка солей и жидкостей в организме, однако до настоящего времени неясен инициирующий фактор, вызывающий этот дисбаланс. Для объяснения этого феномена предложено две теории . Согласно теории недостаточного наполнения, первичным фактором служит неадекватное образование жидкости в висцеральном сосудистом русле вследствие портальной гипертензии и последующего уменьшения эффективного объема циркулирующей крови. В соответствии с этой теорией выраженное уменьшение внутрисосудистого объема (недостаточное наполнение) ощущается в почках, реакция которых заключается в задержке натрия и воды. Согласно теории избыточного притока, первичным фактором служит задержка в почках соли и воды при отсутствии уменьшения объема.
Независимо от инициирующих факторов, ряд из них влияет на скопление жидкости в брюшной полости. Портальная гипертензия играет важную роль в образовании асцита в связи с повышением гидростатиче­ского давления в висцеральном сосудистом русле. Гипоальбуминемия и снижение онкотического давления плазмы также способствует просачиванию жидкости из плазмы в брюшную полость, поэтому асцит редко встречается у больных с циррозом, но без гипертензии и гипоальбумннемии. Лимфа печени может свободно просачиваться с поверхности цирротической печени вследствие искажения и обструкции печеночных синусоидов и лимфатиче­ских сосудов, что содействует образованию асцита. В отличие от транссудата, из портального сосудистого русла печеночная лимфа может выпотевать в полость брюшины при отсутствии выраженной гипопротеинемии, так как эндотелиальная выстилка печеночных синусоидов нарушается. Вероятно, этот механизм объясняет увеличение концентрации белков в асцитической жидкости у некоторых больных с синдромом Бадда—Киари.
Почечные факторы также играют важную роль в поддержании состояния асцита. Больным в этом случае не удается снять водную нагрузку обычным путем. У них усиливается реабсорбция натрия как в проксимальных, так и в ди-стальных почечных канальцах, причем последнее происходит в результате вторичного гиперальдостеронизма и активации плазматического ренина. Вероятно, задержка натрия происходит также вследствие сужения сосудов почек, возможно, из-за повышения уровней простагландина и катехоламинов в сыворотке.
Клинические особенности и диагноз. Обычно больной впервые замечает асцит, когда у него увеличивается объем живота. При более выраженном скоплении жидкости из-за подъема диафрагмы может появиться одышка. Если в брюшной полости скапливается более 500 мл жидкости, асцит выявляется при физикальном обследовании по притуплённому перкуторному звуку и флюктуации. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить даже небольшие количества асцитической жидкости, поэтому к его помощи следует прибегать при неясных результатах фи-зикального обследования. Во время первоначального осмотра больного или при утяжелении клинических признаков у больного с циррозом печени большую пользу может принести диагностическая пункция брюшной полости тонкой иглой. Следует извлекать небольшое количество жидкости (менее 200 мл) для исследования на предмет выявления инфекции, злокачественных образований и других возможных причин и осложнений асцита.
Лечение. Если асцит развивается на фоне тяжелой острой болезни печени, он, как правило, рассасывается после нормализации ее функции. Чаще асцит возникает у больных с постоянно снижающейся функцией печени. Лечение показано с целью предупреждения осложнений, а также уменьшения асцита, который может достигнуть такой степени, что вызывает у больного чувство физического дискомфорта. Однако чрезмерные усилия по купированию асцита могут привести к уменьшению эффективного объема плазмы быстрее, чем может мобилизоваться асцитическая жидкость из брюшной полости, в результате чего наступает почечная недостаточность. Таким образом, лечение, направленное на уменьшение асцита, должно проводиться с осторожностью и постепенно (см. далее). Целью его должно быть уменьшение массы тела не более чем на 1,0 кг ежедневно, если асцит сосуществует с периферическими отеками, и не более чем на 0,5 кг ежедневно в отсутствие периферических отеков. В начале лечения показана госпитализация больного для ежедневного контроля за массой тела и уровнем в сыворотке электролитов. Несмотря на то что объем живота часто измеряют с целью определения потерь жидкости, этот показатель ненадежен.


 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.