PostHeaderIcon Первичная карцинома

Болезни печени и желчных путей - Цирроз печени

Карциномы печени возникают либо в печеночных клетках (гепатоцеллюлярные), либо клетках желчных протоков (холан-гиоцеллюлярные), либо бывают смешанного происхождения. На долю гепа-тоцеллюлярной карциномы (первичная карцинома гепатоцитов) приходится 80— 90 % всех карцином печени. Однако практически проводить различие между этими двумя типами не имеет смысла, так как та и другая встречаются в разных частях одной и той же опухоли и их клинические проявления сходны.
Эпидемиология и этиология. У жителей Северной и Южной Америки и Европы первичный рак печени составляет лишь 1—2 % от. всех злокачественных опухолей, обнаруживаемых на вскрытии. Однако у жителей некоторых регионов Африки и Азии они составляют 20—30 % всех типов злокачественных опухолей. Гепатоцеллюлярная карцинома в 2—4 раза чаще встречается у мужчин. В США пик заболеваемости приходится на 5-е и 6-е десятилетия жизни, но в регионах с большой распространенностью карциномы печени -- на одно-два десятилетие раньше. Цирроз обычно крупноузловой или постнекротический, повсеместно обнаруживают у 60—75 % всех умерших от первичной 1'епатоцеллюлярной карциномы.
Частота ее в разных регионах мира широко варьирует, поэтому этиологическую роль могут играть самые разнообразные факторы.
1.   Хроническая б о-л езнь печени, по-видимому, предрасполагает к развитию карциномы. Ряд метаболических, алкогольных, вирусных или идиопати-ческих хронических болезней печени может обусловить гепатоцеллюлярную карциному. Дефицит а,-антитрипсина и наследственный тирозиноз на фоне активной болезни печени с момента рождения часто заканчивается развитием карциномы. У взрослых с гемохроматозом наиболее высок риск злокачественной опухоли, вероятно, вследствие длительного хронического воспаления печени. Однако-в США у больных с карциномой печени в ее основе чаще всего лежит алкогольный и постнекротический цирроз.
2.   Вирусный гепатит эндемичен для многих регионов Африки и Азии. В некоторых регионах Африки распространенность гепатита В среди здоровых в популяции составляет 1—10 %. В этих ареалах у большинства больных с гепато-целлюлярной карциномой, наложившейся на хроническое заболевание печени, выявляют серологические реакции, подтверждающие инфекцию вирусом гепатита В. Доказано также, что его ДНК интегрируется в геном гепатоцитов у некоторых больных, ранее инфицированных, и у большинства больных, длительно инфицированных этим вирусом; в том числе у тех, у которых позднее развилась карцинома. Таким образом, инфекция представляет важный фактор хронической болезни печени и последующей карциномы.
3.     Микотоксины (метаболиты сапрофитных грибов, в том числе некоторые известные печеночные канцерогены, например афлатоксины) постоянно в небольших количествах попадают в организм с пищей, однако в некоторых регионах Азии и Африки, где больь.яе гепатоцеллюлярной карциномой встречаются чаще, они обнаруживаются в продуктах питания в больших концентрациях. Попавшие в организм микотоксины и вирусное воспаление могут действовать синергически, повышая риск злокачественного перерождения.
4.  Преимущественное заболевание раком печени мужчин и роль половых гормонов в экспериментальном канцерогенезе указывают на то, что важную роль в этом могут играть гормональные факторы. Так, например, сообщается, что у некоторых больных, в течение продолжительного времени лечившихся андро-генами, развивалась гепатоцеллюлярная карцинома.
5.   Среди ятрогенных факторов можно упомянуть двуокись тория, который широко применяли для рентгеновских исследований в течение примерно 20 лет до середины 50-х годов настоящего столетия. Поскольку он накапливается в печени в течение всей жизии и практически не распадается, печень постоянно подвергается воздействию низких уровней радиации. В этом случае после латентного периода в 15—20 лет может развиться ангиосаркома или хроническая болезнь печени. Продолжительный прием контрацептивов редко обусловливает гепатоцеллюлярную аденому (доброкачественное новообразование). Однако иногда она может малигнизироваться.
Клинические особенности. Рак печени иногда не попадает в поле зрения клиницистов в течение жизни больного, так как часто развивается на фоне цирроза. В связи с этим на основании имеющейся симптоматики может быть предположена прогрессирующая основная болезнь печени. Более чем в половине случаев больные жалуются в основном на увеличение размеров печени (ге па то­ме i а л и я) с болью или болезненностью, обычно умеренными и ло­кализующимися в верхней части или в правом верхнем квадранте живота. Среди других клинических особенностей, которые должны насторожить врача, следует отметить новообразование в печени, особенно если оно болезненно, шум трения над печенью, асцит с примесью крови (гемоперитонеум) примерно в 20 % случаев. В редких случаях могут быть выявлены такие метабо­лические нарушения, как полицитемия, гипогликемия, приобретенная порфирия, гиперкальциемия и дисглобулинемия. Желтуха характерна для холангиокарциномы, но при гепатоцеллюлярной карциноме появляется сравнительно редко при отсутствии активного процесса в печени.
Часто определяют анемию и повышение уровня щелочной фосфатазы. У больных с циррозом непропорционально высокий ее уровень на фоне других нарушений функциональных печеночных проб часто свидетельствует об инфильтрирующей или частично обтурирующей карциноме.
Диагноз. Клинические особенности, о которых уже упоминалось, должны настроить врача в отношении первичной опухоли печени, а результаты ее сцинти-графического исследования могут свидетельствовать об одном или нескольких образованиях, несмотря на то, что она не позволяет различить регенерирующие узелки при циррозе печени и первичные или метастатические опухоли. Вероятно, сканирование с использованием галлия-67, захватываемого гепатоцитами в области патологии, полезнее сканирования с технецием. Ультразвуковые методы исследования или компьютерная томография могут подтвердить присутствие опухоли с плотностью, отличающейся от здоровой печеночной ткани. Эти два неинвазивных метода исследования помогают также в проведении направленной чрескожной биопсии для окончательной постановки диагноза. Ангиография печеночной артерии помогает выявить искажение формы или обструкцию сосудов или «опухолевую гиперемию», характерную для неоваскуляризации, и обычно позволяет определить протяженность опухоли н ее резектабельность. Однако с помощью ангиографии нельзя провести различия между типами опухолей и, вероятно, дифференцировать доброкачественные и злокачественные солитарные опухоли.
Необычный фетальный ai-глобулин [альфа-фетопротеин (АФП)| обнаруживают в сыворотке почти у всех больных с гепатоцеллюлярной карциномой. Очень высок его уровень (5000 нг/л — 50 мг/л) у 70—90 % больных. Уровень в сыворотке АФП может несколько повышаться у 5—10 % больных с крупными метастазами в печень опухолей из желудочно-кишечного тракта и примерно у I \ больных с острым или хроническим вирусным гепатитом, но у '/ч очень редко достигает значений 5000 нг/л. Минимально повышенные уровни АФП могут сохраняться у некоторых больных с хроническим гепатитом. До 5000 нг/л ои повышается в сыворотке беременной, если беременность протекает нормально. Он более высок при дистресс-синдроме или смерти плода. Обнаружение и персивзрослого человека с болезнью печени и без выявленной опухоли желудочно-кишечного тракта свидетельствуют о первичном раке печени. Эктопические гормоны, такие как хорионический гонадотропин, обнаруживают редко. У некоторых больных выявляют несколько вариантных изоферментов (в том числе альдолаза, щелочная фосфатаза и 5-нуклеотидфосфодиэстераза), что также помогает в диагностике.
Чрескожная биопсия печеии может иметь диагностическое значение, особенно если биоптат получают из области пальпируемого узелка или массы, лока­лизованной ультразвуком или КТ. Если биопсию производят рутинным слепым методом при межреберном доступе, то ложноотрицательные результаты получают в 1/4 случаев. Аспирационная цитология или пункционная биопсия с трудом позволяют диагностировать четко дифференцированную гепатоцеллюлярную карциному. В асцитической жидкости опухолевые клетки не обнаруживают. Для установления диагноза часто требуется лапароскопия или лапаротомия с открытой биопсией печени. Этот прямой доступ имеет дополнительное преимущество в выявлении случайных больных с резектабельной опухолью, когда может быть проведена частичная гепатэктомия.
Течение болезни и лечение. Болезнь протекает обычно молниеносно и заканчивается смертью больного. Большинство больных умирают в течение 3—6 мес от кровотечения из желудочно-кишечного тракта, прогрессирующей кахексии или недостаточности печени.
У соматически сохранных больных молодого возраста, у которых отсутствуют явные внепечеиочные проявления, солитарная опухоль может быть иссечена путем частичной гепатэктомии, однако при этом уровень 5-летнего срока выживаемости невысок. Персистирующий высокий или повышающийся уровень АФП после иссечения опухоли указывает на остаточную опухоль либо ее рецидив. Гепатоцеллюлярная карцинома может реагировать в течение непродолжительного периода на системную или внутриартериальную химиотерапию. Однако результаты все же неутешительны, поэтому продолжается определение эффективности комби­нированного медикаментозного лечения. Пересадку печени можно в настоящее время считать операцией выбора, но рецидивы опухоли и частое метастазирование после нее ограничивают использование этого метода. Агрессивное оперативное лечение или трансплантация, вероятно, могут оказаться полезными при небольших локальных опухолях, если они обнаружены рано или если это карцинома печени медленно растущего фиброламеллярного типа.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.