PostHeaderIcon Осложнения

Болезни печени и желчных путей - Болезни желчного пузыря и желчных протоков

Холангит. Болезнь бывает острой или хронической, симптомы обусловлены воспалением, которое наступает обычно даже при частичной обструкции желчного протока. В начале симптоматического периода приблизительно у 75 % больных с острым холангитом из желчи высеваются бактерии. К его типичным симптомам относятся печеночная колика, желтуха и лихорадочное состояние (триада Шарко). Культура крови часто бывает положительной, определяется лейкоцитоз. Чаще всего выявляют негнойный острый холангит, который относительно быстро купируется при проведении поддерживающих мероприятий и лечении антибиотиками. Однако при гнойном остром холангите гной, находящийся под давлением в полностью обтурированной системе протоков, обусловливает симптоматику тяжелой формы токсемии (спутанность сознания, бактериемия и септический шок). Лечение только антибиотиками при этом неэффективно, в печени часто образуются множественные абсцессы, а уровень смертности достигает 100 %, если не прибегнуть немедленно к хирургической коррекции обтурированных путей и дренированию инфицированной желчи.
Обструктивная желтуха. Постепенное обтурирование общего желчного протока в течение нескольких недель или месяцев обычно приводит к появлению начальных признаков желтухи или зуда без симптомов печеночной колики или холангита. Желтуха при отсутствии боли бывает у больных с холедохолитиазом, но такая ее форма более характерна для обструкции желчных путей злокачественной опу­холью головки поджелудочной железы, желчных протоков или печеночно-подже-лудочной (Фатера) ампулы.
У больных с обструкцией вследствие холедохолитиаза очень часто выявляют сопутствующий хронический калькулезный холецистит; на этом фоне желчный пузырь может быть относительно нерастяжимым. Непальпируемый желчный пузырь у большинства больных с обструкцией из-за камней в протоке является основой закона Курвуазье: пальпируемый увеличенный желчный пузырь заставляет предполагать, что обструкция вторична по отношению к злокачественному забо­леванию, а не обусловлена образованием камней. Обструкция вызывает прогрес­сирующее расширение внутрипеченочных желчных протоков по мере повышения в них давления. Ток желчи в печени снижается, а регургитация конъюгированного билирубина в кровоток приводит к желтухе, появлению темной мочи (билируби-немия) и светлых (ахолические) каловых масс.
Камни в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 мг/л. Максимальный его уровень редко бывает выше 150 мг/л прн холедохолитиазе, если только не присоединяется болезнь печени или другой фактор, приводящий к выраженной гипербилирубинемии. Уровни в сыворотке билирубина 200 мг/л или выше указывают на возможность обструкции опухолью. Уровень в сыворотке щелочной фосфатазы при обструкции желчных протоков почти всегда повышен. Это часто предшествует клиническим проявлениям желтухи и может оказаться единственной аномалией, выявляемой прн проведении функциональных печеночных проб. В 2—10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень амино-трансфераз, особенно при острой обструкции. После устранения обструкции уровень аминотрансферазы обычно быстро нормализуется, тогда как уровень билирубина иногда не восстанавливается в течение 1—2 нед. Уровень щелочной фосфатазы снижается медленно, по скорости отставая от уровня билирубина.
Панкреатит. У больных с неалкогольным острым панкреатитом выявляют сочетанное заболевание желчных путей. Воспаление поджелудочной железы осложняет острый холецистит в 15 % случаев, а холелитиаз — более чем в 30 % случаев, и общим фактором, по-видимому, служит прохождение камней через общий желчный проток. Панкреатит следует подозревать у больных с симптомами холецистита, у которых появляются: 1) боль в пояснице или слева от средней линии живота; 2) продолжительная рвота с паралитическим илеусом или 3) плевральный выпот, особенно слева. Хирургическое лечение при желчнокаменной болезни обычно сопровождается и купированием панкреатита.
Вторичный билиарный цирроз. Этот процесс может осложнить продолжитель­ную или перемежающуюся обструкцию протоков с рецидивирующим холангитом или без него. Несмотря на то что это осложнение иногда выявляют и у больных с холедохолитиазом, чаще оно все же встречается при продолжительной обструк­ции стриктурой или опухолью. Вторичный билиарный цирроз может прогрессиро­вать даже после коррекции обтурирующего процесса, а усиливающийся цирроз печени иногда приводит к портальной гипертензии или печеночной недостаточ­ности и смерти. Длительная билиарная обструкция может быть также связана с клинически выраженным дефицитом жирорастворимых витаминов A, D и К.
Диагноз и лечение. Холедохолитиаз обычно диагностируют при холангиогра­фии, либо перед холецистэктомией, либо во время нее. Частота сопутствующих камней в общем желчном протоке при холелитиазе относительно высока, поэтому во время операций на желчных путях холангиогра-фию следует производить обязательно. Показания к исследованию общего желчного протока перед операцией включают: 1) камни в желчных протоках, обнаруженные при холангиографии; 2) желтуху или холангит до операции; 3) панкреатит, обусловленный желчными камнями, в анамнезе и 4) холангиографическое доказательство заметного увеличения общего желчного протока. Показания к исследованию протока во время операции включают: 1) пальпацию камней в общем желчном протоке; 2) положительные результаты холангиографии во время операции; 3) обнаружение во время операции увеличения общего желчного или пузырного протока; 4) множественные мелкие камни или «песок» в желчном пузыре и 5) желчный пузырь, свободный от камней у больного, у которого прежде они определялись.
В большинстве случаев при холедохолитиазе лечением выбора служит холе-цистэктомия с холедохолитотомией и дренированием с помощью Т-образной трубки желчных протоков. Холангиография выполняется обычно до удаления трубки на 10-й послеоперационный день. Оставшиеся камни, обнаруженные при холангиографии с помощью Т-образной трубки, можно удалить чрескожно путем установки регулируемого катетера под рентгенологическим контролем через трубку. Эндоскопическая сфинктеротомия с последующим спонтанным или корзиночным извлечением камней представляет собой нехирургический альтернативный метод при лечении больных с камнями в общем желчном протоке, особенно лиц пожилого возраста или относящихся к группе высокого риска.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.