PostHeaderIcon Флегмона, абсцесс и псевдокиста поджелудочной железы

Болезни печени и желчных путей - Болезни поджелудочной железы

Флегмона — это солидная масса распухшей воспаленной поджелудочной железы, в которой часто появляются участки некроза. Она может продолжаться в течение 1—2 нед. Этот длительный воспалительный процесс не следует путать с псевдокистой, дифференцировать которую помогает сонография. Иногда во флегмоне появляются обширные участки некроза, в результате чего требуются рассечение и дренирование. Флегмона может вторично инфицироваться с последующим экспедированием, что происходит у 5—10% больных острым панкреатитом. Тяжелая форма панкреатита, при которой выявлено три фактора риска или более, а также послеоперационный панкреатит, рано начатое пероральное питание, ранняя лапа потом и я и, вероятно, неумеренное лечение антибиотиками предрасполагают к развитию абсцесса поджелудочной железы. Он может развиться и вследствие сообщения псевдокисты с толстой кишкой, после неадекватного хирургического дренирования псевдокисты или после ее прокола. К типичным признакам абсцесса относятся лихорадочное состояние, лейкоцитов, илеус и быстрое ухудшение состояния больного, который уже начал выздоравливать. Однако часто единственными проявлениями могут быть персистируюшее лихорадочное состояние и признаки продолжающегося воспаления поджелудочной железы. Дренирование абсцессов не хирургическим методом (с помощью чрескожного катетера) под контролем КТ не сопровождалось значительными успехами (излечение наступало у 50—60 % больных), поэтому обычно требуется лапаротомия с радикальным дренированием и, возможно, резекцией некротизировакных тканей, так как летальность при недренированном абсцессе приближается к 100 %. Как правило, абсцессы бывают множественными, в связи с чем нередко требуется повторная операция.
Псевдокисты — скопление ткани, жидкости, продуктов распада, ферментов и крови. Они образуются в течение 1—4 нед после начала острого панкреатита. В отличие от истинных псевдокисты не имеют эпителиальной выстилки и их стенки состоят из некротической, грануляционной и фиброзной тканей. Часто разрушается система протоков поджелудочной железы. Однако в дальнейшем процесс разрушения широко варьирует от самопроизвольного заживления до продолжающегося истечения сока железы с развитием напряженного асцита, У 90 % больных образованию псевдокист предшествовал панкреатит, а у 10 % предшествовала травма. Примерно в 85 % всех случаев псевдокисты локализуются в теле или хвосте железы и в 15 % — в ее головке. У некоторых больных обнаруживают две псевдокисты или более. Обычно у заболевшего появляется боль в животе, иногда иррадиирующая в спину. В среднем или левом верхнем отделе живота можно пальпировать болезненную массу. Уровень амилазы в сыворотке в течение некоторого времени повышен у 73 % больных, причем он заметно колеблется.
На рентгенограмме в 75 % случаев можно видеть, что псевдокиста смещает какой-либо участок желудочно-кишечного тракта. Данные сонографии наиболее надежны в отношении обнаружения псевдокисты, поэтому к ее помощи следует прибегать в начале обследования больного с подозрением на нее Сонография позволяет также отдифференцировать отечную и воспаленную поджелудочную железу (флегмона), которая может пальпироваться, от действительно псевдокисты. Более того, серийное исследование выявляет, рассо-салась псевдокиста или нет. Компьютерная томография дополняет данные ультразвукового инфицирования псевдокисты.
Лечение больных затрудняется из-за неполноты знаний о патогенезе псевдо--кист. Ранее при обследовании больных с помощью сонографии было замечено, что псевдокисты разрешались в 20—30 % случаев, однако неизвестно время их разрешении. В других случаях развиваются такие осложнения, как: 1) боль, обусловленная распространением псевдокисты и сдавледаем ею внутренних органов; 2) ее разрыв; 3) кровотечение и 4) абсцесс Разрыв псевдокисты относится к наиболее серьезным осложнениям. При этом почти всегда наступает шок, а летальность составляет 14%, если разрыв не сопровождается кровотечением, и более 60% при кровотечении. Разрыв и кровотечение служат основными причинами смерти больных. Триада признаков, а именно увеличение размеров опухолевой массы, локализованный шум над кистой и внезапное снижение уровней гемоглобина и гематокрита без очевидных признаков внешней потери крови, должна насторожить врача в отношении возможною кровотечения из псевдокисты. Таким образом, больным, состояние которых стабильно без развития осложнений, а серийное УЗИ указывает на уменьшение размеров псевдокисты, показано консервативное лечение, больных же, у которых псевдокиста распространяется и осложняется разрывом, кровотечением и абсцессом, следует оперировать. Пункционная аспирация содержимого псевдокист, существующих в течение более б мес, сопровождается стойким излечением примерно 25 % больных. Остальных больных следует оперировать,а именно обеспечить внутреннее и наружное дренирование кисты. Длительное наблюдение за больным с неразрешаюшейся псевдокистой чревато повышенным риском для него, который даже превышает риск плановой операции.
Асцит и плевральный выпот при болезни поджелудочной железы. Асцит обычно бывает обусловлен разрывом главного протока поджелудочной железы, часто в сочетании с образованием внутреннего свища между ним н брюшной полостью или псевдокистой. Диагноз может быть поставлен на основании повышения уровни амилазы и альбумина (более 30 г л) в сыворотке и амилазы в асцитической жидкости. Кроме того, при эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатографии (ЭРХП) часто выявляют попадание контрастного вещества из главного протока или псевдокисты в брюшную полость. У 15 % больных с псевдокистои выявляют асцит. При проведении дифференциальной диагностики следует исключать канцероматоз внутрибрюшиых органов, туберкулезный перитонит, констриктивный перикардит и синдром Балда — Киари.
При разрыве задней стенки протока между ним и плевральной полостью может образоваться внутренний свищ, что сопровождается плевральным выпотом, обычно левосторонним и массивным. В этом случае требуется торакоцентез или дренирование плевральной полости катетером.
Лечение обычно заключается в кормлении больного через назогастральную трубку, что прозволяет снизить секрецию сока поджелудочной железы, парацентезе, обеспечивающем освобождение брюшной полости от жидкости и купирование ее подтекания. Если образование асцитической жидкости продолжается через 2—3 нед медикаментозного лечения, больного после панкреатографии следует оперировать для определения анатомический локализации аномального протока.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.