PostHeaderIcon Рак поджелудочной железы

Болезни печени и желчных путей - Болезни поджелудочной железы

Общие положения. Карцинома поджелудочной железы в настоящее время занимает в США четвертое место среди всех причин смерти от раковых заболеваний, вызывающих смертность в США; чаще встречаются только рак легкого, толстой кишки и молочной железы. На карциному поджелудочной железы приходится 10% всех опухолей пищеварительного тракта и более 20 000 смертных случаев в год. Частота ее увеличилась на 300 % с 1930 г., достигнув приблизительно II на 100 000 населения. Чаще заболевают мужчины, чем женщины (1,5:1), и пик заболеваемости приходится на возраст 60—70 лет. Несмотря иа то что этиологические факторы в большинстве случаев неизвестны, этот рак поджелудочной железы в 2—2,5 раза чаще регистрируется у курильщиков и почти в 2 раза чаще у больных сахарным диабетом. На основании эпидемиологических данных считают, что диета, богатая жирами, и определенные химические вещества (например, бета-нафтиламин) на производстве повышают риск заболевания. Некоторые специалисты связывают потребление кофе в больших количествах с по­вышенным риском заболевания, но истинные причинно-следственные связи оста­ются под вопросом. Эти опухоли обычно представляют собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Головка поджелудочной железы вовлекается в процесс примерно в 65 % случаев, тело и хвост в 30 % и только хвост — в 5 % случаев. На момент постановки диагноза опухоль бывает ограничена поджелудочной железой лишь в 15 % случаев, в 25 % уже определяется ее местная инвазия или распространение на регионарные лимфатические узлы, а в остальных 60 % она метастазирует. Клинические особенности. К классическим симптомам относятся уменьшение массы тела, боль в животе, анорексия и желтуха. Достаточно часто появляются тошнота, слабость и утомляемость, рвота, диарея, диспепсия и боль в спине. Умень­шение массы тела при карциноме значительно (в среднем на 12 кг), что нельзя объяснить лишь анорексией и нарушением процессов пищеварения. Больные с опу­холями в области тела и хвоста железы, у которых проявления мальабсорбции минимальны, часто истощены так же, как при раке ее головки.
Боль появляется в какой-то момент у 75—90 % больных. При опухолях головки железы она чаще локализуется в области эпигастрия и в правом верхнем квадранте живота, при опухолях тела — по средней линии, а хвоста — в левом верхнем квадранте. Она может быть слабой или упорной и тупой, резкой или же сверлящей, иррадиирующей в спину. Сильная некупируемая боль свидетельствует о распространении процесса в забрюшинное пространство и инфильтрации нервного сплетения вокруг чревного ствола.
Желтуха появляется у 80—90 % больных с карциномой головки железы и у 10—40 % с опухолями тела и хвоста. Она обычно прогрессирует и сопровождается зудом. Изменения функции кишечника проявляются диареей и запорами. Часто нарушается эмоциональная сфера, что может проявляться бессонницей, беспокойством, приступами ярости, депрессии, склонностью к суицидальным попыткам и ощущением надвигающейся беды.
При физикальном обследовании часто выявляют уменьшение массы тела, желтуху, увеличение размеров печени и болезненность при пальпации живота. Несмотря на увеличение желчного пузыря, он пальпируется только в 15—40 % случаев (признак Курвуазье). Увеличенный желчный пузырь желтушного больного в отсутствие печеночной колики заставляет предположить злокачественную обструкцию внепеченочной системы желчных путей. Спленомегалия может быть результатом сдавливания, инфильтрации и тромбоза системы воротной, особенно селезеночной, вены. Эрозия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки может вызвать скрытое или явное желудочно-кишечное кровотечение. При карциноме тела и хвоста железы опухолевая масса в брюшной полости прощупывается у 40—50 % больных, гепатомегалия определяется реже, чем при опухолях головки, а явное увеличение печени свидетельствует о метастазировании опухоли. К важным физикальным признакам относится кишечный шум, который можно слышать обычно в области пупка и в левом верхнем квадранте и объясняется инвазией опухоли и/или сдавленней ею селезеночной артерии. Тромбофлебит регистрируется примерно у 10 % больных и чаще при опухолях тела или хвоста железы. При ацинарно-клеточной карциноме, которая встречается редко, под кожей появляются болезненные узелки, обусловленные некрозом подкожной клетчатки, и боли в суставах.
Рак поджелудочной железы следует подозревать у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих признаков: 1) необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10 % по сравнению с нормой; 2) необъяснимую боль в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта; 3) необъяснимые боли в спине; 4) приступ панкреатита без видимой причины; 5) экзокринная недостаточность поджелудочной железы без очевидной причины; 6) внезапное начало сахарного диабета без предрасполагающих факторов, таких как ожирение или семейный анамнез; 7) желтуха с признаками обструкции. При дифференциальном диагнозе следует также учитывать рак раздвоенного печеночного протока, карциному печеночно-поджелудочной (Фатера) ампулы и двенадцатиперстной кишки, но они встречаются редко.
Данные лабораторных исследований. Они редко помогают в диагностике рака поджелудочной железы. Уровень в сыворотке амилазы и липазы изменяется всего в 10 % случаев. Примерно у 20 % больных отмечается гипергликемия или глико-зурия натощак. Анемия у '/ч больных и скрытая кровь в кале у половины больных обычно объясняются эрозией при опухоли слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Несмотря на жирные каловые массы или их мягкую консистенцию, истинная стеаторея определяется у 10 % больных. Рак головки поджелудочной железы с обструкцией желчного протока сопровождается гинербилирубинемией и появлением кала цвета глины. Наоборот, изменения в крови, моче и кале у больных с карциномой тела и хвоста поджелудочной железы часто не определяются. Уровень в сыворотке щелочной фосфатазы обычно повышается у больных с желтухой, что может произойти раньше, нежели появится гипербилирубинемия. Он повышается примерно у 35 % безжелтушных больных.
Диагностические методы обследования. На основании данных стандартного рентгенологического обследования органов желудочно-кишечного тракта можно предположить карциному головки поджелудочной железы только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины, деформирует слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и конфигурацию ее петли, поэтому отклонения от нормы выявляют лишь у 50 % больных. Еще реже они появляются при опухолях тела и хвоста железы.
Для диагностики ценны данные УЗИ, особенно если к его помощи прибегают в самом начале обследования (аномалии при этом выявляют у 70—90 % больных). Сонография бывает информативной, если опухоль превышает 2 см в диаметре и локализуется в головке или теле поджелудочной железы. Опухоли тела и хвоста распознать труднее.
Результативным бывает КТ сканирование, позволяющее обнаружить опухоль более чем в 80 % случаев. У 5—15 % больных с подтвержденной опухолью под­желудочной железы с помощью КТ выявляют лишь ее генерализованное увеличение, свидетельствующее скорее о панкреатите, нежели о злокачественнй опухоли. Ложноположительные результаты были получены также у 5—10 % больных, у которых при лапаротомии опухоль не была обнаружена. Компьютерная томография имеет некоторые преимущества перед ультразвуковым методом, например при обследовании тела и хвоста поджелудочной железы, а также соседних органов, она дорогостояща. В некоторых случаях определенную ценность имеет селективная и сверхселективная ангиография. К ее преимуществам относятся: 1) выявление опухоли в теле и хвосте железы по состоянию сосудов, их смещению и окклюзии; 2) обнаружение метастазов в пе'чени; 3) оценка степени повреждения крупных сосудов железы, что может заметно влиять на тактику операции. Почти 85 % больных с положительными результатами артериографии действительно страдают раком, хотя ложноотрицательные результаты получают в 15 % случаев.
В 75—85 % случаев диагностическое значение имеет ЭРХП. К типичным изменениям относится стеноз или обструкция протока поджелудочной железы либо общего желчного протока; более чем у половины больных аномальны обе системы протоков. Однако дифференцировать карциному от хронического панкреатита с помощью ЭРХП бывает трудно, особенно если больной страдает той и другой патологией. Ложноотрицательные результаты при ЭРХП получают довольно редко (менее 5 %), и обычно это бывает при карциноме ацинарных клеток, а не при раке протоков. Наконец, результаты чре с кожной аспирациоиной биопсии поджелудочной железы под контролем ультразвука или КТ могут подтвердить диагноз и позволяют избежать хирургических методов.
Тесты на экзокринную функцию поджелудочной железы с зондированием двенадцатиперстной кишки и анализом ее содержимого позволяют выявить аномалию почти в 80 % случаев. Однако они не позволяют отличить рак от хронического панкреатита. Цитологическое исследование жидкости поджелудочной железы, полученной после секретин-холецистокининовой стимуляции, оказалось недостаточно надежным диагностическим методом. Ни один из доступных серологических маркеров также не оказался полезным для диагностики бессимптомного рака.
Итак, при подозрении на рак поджелудочной железы больного первоначально обследуют с помощью либо УЗИ, либо КТ. При выявлении аномалии производят ЭРХП. При безуспешности или безрезультатности этого метода следует поставить вопрос о проведении селективной ангиографии. В настоящее время при обследовании больного с подозрением на рак поджелудочной железы результаты исследования ее функции, данные радионуклидной сцинтиграфии и применение маркеров опухоли представляют ограниченную ценность.
Следует подчеркнуть, что больных с карциномой поджелудочной железы часто обследуют в течение нескольких месяцев. Даже лапаротомия иногда не позволяет уточнить диагноз, так как при хроническом панкреатите в головке железы может образоваться твердая масса, при пальпации почти не отличимая от карциномы. Более того, в ее биоптате может быть не найдена опухолевая ткаиь, а выявлены признаки панкреатита, поскольку опухоль часто окружают отечные воспаленные и фибротические ткани, характерные для хронического панкреатита. Лечение больных и течение болезни. Когда диагноз подтверждается во время лапаротомии, опухоль обычно уже неоперабельна. Уровень ее резектабельности в большинстве случаев составляет всего 15—20 %. Если опухоль локализована и не распространяется на воротные лимфатические узлы, не фиксируется к другим структурам (т. е. к воротной, верхней брыжеечной венам и общему желчному про­току), ее считают резектабельной. В этих случаях резекцию следует рассматривать как паллиативный метод лечения, поскольку продолжительность жизни больного невелика. Многим больным при обструкции желчных путей следует обеспечить в качестве паллиативного метода обходной анастомоз. Смертность при операции Уиппла (панкреатодуоденальиая резекция) составляет почти 20 %, а средняя про­должительность жизни 6 мес с момента подтверждения диагноза. Около 10 % больных выживают в течение 1 года, а уровень пятилетней выживаемости состав­ляет всего 1—2 %. Результаты обследования больных с неоперабельным раком поджелудочной железы свидетельствуют о том, что большие дозы малообъемного облучения либо полихимиотерапия (фторурацил, циклофосфамид, метотрексат и винкристин с последующим поддерживающим лечением фторурацилом и митомици-ном) увеличивают срок выживаемости в 15—30 % случаев.

 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.