PostHeaderIcon ВАСКУЛИТНЫЕ СИНДРОМЫ

Болезни иммунной системы - Имунно-компетентная система
Индекс материала
ВАСКУЛИТНЫЕ СИНДРОМЫ
Гиперчувствительный васкулит
Все страницы

Определение. Васкулит — это клинико-патологический процесс, характеризующийся воспалением и повреждением кровеносных сосудов. Просвет сосуда при этом уменьшается, что сопровождается ишемией тканей, снабжаемых пораженным сосудом. В результате этого процесса может развиться большая гетерогенная группа синдромов, поскольку может происходить поражение кровеносных сосудов любого типа, размера и любой локализации. Васкулит и его последствия могут быть первичным или единственным проявлением болезни; в других случаях васкулит может быть вторичным  компонентом другого первичного заболевания.
Васкулит может ограничиваться  поражением одного органа, например кожи, или одновременно поражать несколько систем органов.
Патофизиология и патогенез. Полагают, что большинство васкулитных синдромов опосредуется, по меньшей мере частично, через иммунопатогенетические механизмы. Однако доказательства этого по большей части косвенные. Традиционно считают, что патогенным механизмом васкулита служит отложение иммунных комплексов в тканях (гл. 268). Тем не менее при большинстве васкулитных синдромов причинная роль иммунных комплексов не достаточно четко установлена. Наличие циркулирующих иммунных комплексов необязательно приводит к отложению этих комплексов в кровеносных сосудах с последующим развитием васкулита и у многих больных с активным васкулитом не выявляли ни циркулирующих, ни отложившихся иммунных комплексов. Эта ситуация может быть результатом неадекватной методики обнаружения определенных типов иммунных комплексов или связана с быстрым исчезновением последних из крови. При васкулитных синдромах также редко выявляли фактический антиген, содержащийся в иммунных комплексах. В этом отношении антиген гепатита В был обнаружен как в циркулирующих, так и в отложившихся иммунных комплексах у группы больных с системным васкулитом, особенно у лиц с узловатым полиартериитом .
Механизмы повреждения тканей при опосредуемом через иммунные комплексы васкулите похожи на те, которые описаны для сывороточной болезни . Комплексы антиген — антитело образуются в случае избытка антигена и откладываются в стенках сосудов, проницаемость которых увеличена действием вазоак-тивных аминов, таких как гистамин, брадикинин и лейкотриены, высвобождаемых из тромбоцитов и тучных клеток в результате механизмов, запускаемых IgE. Отложение этих комплексов приводит к активации системы комплемента, особенно компонента С5а, который обладает сильным хемотаксическим действием в отношении нейтрофилов. Эти клетки затем инфильтрируют стенку сосудов, фагоцитируют иммунные комплексы и высвобождают их интрацитоплазматические ферменты, которые повреждают сосудистую стенку. По мере того как процесс становится подострым или хроническим, сосудистая стенка инфильтрируется мононуклеарными клетками. В итоге уменьшается просвет сосуда, а в тканях, снабжаемых этим сосудом, появляются ишемические изменения.
Помимо классического, опосредуемого через иммунные комплексы механизма развития васкулита, свой вклад в повреждение сосудов могут вносить и другие иммунопатогенетические механизмы. Самый известный из них это опосредуемое через клеточный иммунитет повреждение, характеризующееся гранулематозным васкулитом. Однако сами иммунные комплексы могут индуцировать гранулематоз-ную реакцию и наличие гранулем в кровеносном сосуде или вокруг него может указывать на действие механизмов, связанных с иммунными комплексами, гиперчувствительностью замедленного типа или реакциями, опосредуемыми через клеточный иммунитет, или тех и других механизмов одновременно. Клетки эндотелия сосудов могут экспрессировать молекулы HLA класса II после активации такими цитокииами, как гамма-интерферон. Последнее позволяет этим клеткам взаимодействовать с лимфоцитами подобно антиген-представляющим макрофагам. Кроме того, эндотелиальные клетки могут секретировать интерлейкин 1, способный активировать Т-лимфоциты и инициировать или распространять иммунный процесс in situ в кровеносном сосуде. При определенных типах повреждения сосудов нельзя исключить участие других механизмов, таких как прямое клеточное цито-токсическое действие или действие антител против компонентов сосуда, или анти-телозависимая клеточная цитотоксичность. Однако не существует убедительных доказательств в поддержку вклада этих механизмов в патогенез васкулитных си ндромов.
Неясно, почему у одного человека развивается васкулит в ответ на действие определенных антигенов, в то время как у другого этого не происходит. Однако, вероятно, что на конечное проявление васкулитного синдрома влияет целый ряд факторов: генетическая предрасположенность, регуляторные механизмы, связанные с иммунным ответом на определенные антигены, и способность ретикулоэндоте-лиальной системы удалять циркулирующие комплексы из крови. Размер и физико-химические особенности иммунных комплексов, относительная степень турбулентности кровотока, величина внутрисосудистого гидростатического давления в различных сосудах и предшествующая целостность сосудистого эндотелия, вероятно, объясняют, почему только определенные виды иммунных комплексов вызывают васкулит и почему развитие васкулита происходит выборочно только в определенных сосудах у отдельных больных.
Классификация васкулитных синдромов. Основным признаком васкулитных синдромов, как группы заболеваний, является то, что между этими заболеваниями существуют одновременно и значительные различия, и много схожих черт. Это обусловливает трудности и ошибки, связанные с их классификацией. Схема классификации, представленная в табл. 269-1, учитывает эту гетерогенность и наличие общих черт и служит матрицей, подчеркивая тот факт, что определенные синдромы по своей природе в основном системные и почти всегда ведут к необратимым нарушениям функции системы органов и даже к смерти, если ие проводится лечение, в то время как другие синдромы обычно ограничиваются кожей и редко приводят к необратимой дисфункции жизненно важных органов. Различия и общие черты этих заболеваний, перечисленные в табл. 269-1, которая объясняет эту схему классификации, будут обсуждаться ниже.
Классический узловатый полиартериит. Определение. Узловатый полиартериит (УПА) в его классической форме был описан в 1866 г. Kussmaul и Maier. Это полисистемный, некротизирующий васкулит мышечных артерий маленького и среднего калибра, поражающий почечные артерии и артерии внутренних органов. При классическом УПА легочные артерии не вовлекаются в патологический процесс, хотя может происходить поражение сосудов бронхов; при классическом синдроме ие образуются гранулемы, нет выраженной эозинофилии и аллергического диатеза.
Частота встречаемости и распространенность. Точно установить частоту встречаемости УПА Трудно, так как многие сообщения о ием фактически содержат данные о других заболеваниях, а не о классическом синдроме. Очевидно, что это заболевание распространено не столь широко, хотя назвать УПА редко встречающимся поражением тоже нельзя. Средний возраст больных к моменту начала заболевания около 45 лет, соотношение числа пораженных мужчин и женщин составляет 2,5:1.
Патофизиология и патогенез. При классическом УПА развивается некротизирующее воспаление мышечных артерий маленького и среднего калибра. Поражения сегментарные и имеют тенденцию локализоваться в месте бифуркации и ветвления артерий. Они могут распространяться на периферию, поражая соседние вены. Однако для классического УПА нехарактерно поражение венул, и если оно имеется, то это позволяет предположить наличие полиангиитного перекрывающего синдрома . В острых стадиях заболевания полиморфно-ядерные нейтрофилы инфильтрируют все слои стенки сосуда и околососудистые ткани, что приводит в конечном итоге к пролиферации внутренней оболочки и дегенерации стенки сосуда. Инфильтрация моионуклеарными клетками происходит по мере перехода процесса в подострую и хроническую стадии. Фибриноидный некроз сосудов приводит к сужению просвета, тромбозу, инфаркту тканей, снабжаемых пораженными сосудами, и в некоторых случаях к кровоизлиянию. По мере заживления поражения происходит отложение коллагена, которое может вызвать дальнейшую окклюзию просвета сосуда. Характерным признаком классического УПА являются аневризмы, размером до 1 см, располагающиеся вдоль пораженных артерий. Гранулемы и постоянная эозинофилия с эозинофильной инфильтрацией тканей нетипичны для УПА и их наличие позволяет предположить аллергический ангинт и гранулематоз .
При УПА страдают многие системы органов и клииико-патологические изменения отражают степень и локализацию поражений сосудов и конечные ишемиче-ские изменения . Как упоминалось выше, легочные артерии не поражаются при классическом УПА, а бронхиальные артерии вовлекаются в патологический процесс редко. Чаще всего повреждаются почки, однако гломерулит развивается лишь у 30 % больных. У больных с тяжелой гипертензией могут наблюдаться типичные патологические признаки гломерулосклероза, существующие изолированно или накладывающиеся на поражения, обусловленные гломерулонефри-том. Патологические последствия гипертензии можно обнаружить в любом участке организма.
Наличие в крови у 30 % больных с системным васкулитом антигена гепатита В, особенно при классическом УПА, в сочетании с циркулирующими иммунными комплексами, содержащими антиген гепатита В и иммуноглобулин, а также с выявляемыми при помощи иммунофлюоресцеиции антигена гепатита В, lgM и комплемента в стенках кровеносных сосудов дает веские основания предположить значительную роль иммунных процессов в патогенезе этого.заболевания.
Клинические признаки и данные лабораторных исследований. Неспецифические признаки и симптомы являются отличительными чертами классического УПА. У более чем 50 % больных наблюдают лихорадку, снижение массы тела и недомогание. Присутствуют неопределенные симптомы, такие как слабость, недомогание, головная боль, боли в области живота и миалгии. Больные могут предъявлять и специфические жалобы, связанные с поражением сосудов в определенной системе органов . Поражение почек чаще всего проявляется в виде ишемических изменений в клубочках; однако гломеруло-нефрит наблюдают примерно у 30 % больных. Гипертензия может быть связана как с почечным полиартериитом, так и с гломерулитом и иногда доминирует в клинической картине. Классический УПА может затрагивать любую систему органов; клинические проявления, связанные с поражением определенных систем органов, перечислены в табл. 276-3.
Диагностических серологических тестом для диагностики классического УПА не существует. У 75 % больных число лейкоцитов повышено, преобладают нейтро-филы. Эозинофилию наблюдают очень редко; в тех случаях, когда концентрация эозинофилов повышена значительно, можно предположить диагноз аллергического ангиита и гранулематоза. Иногда развивается хроническая анемия, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) всегда повышена. Другие характерные признаки отражают поражение отдельных органов. Гипергаммаглобулинемию выявляют у 30 % больных с положительным результатом теста на наличие поверхностного антигена гепатита В. На артериограммах видны такие характерные нарушения, как аневризмы мышечных артерий маленького и среднего калибра в почках и внутренних органах.
Диагноз. Диагноз классического УПА основывается на выявлении характерных признаков васкулита при биопсийном исследовании тканей из пораженных органов. Если провести биопсию сложно, то для постановки диагноза достаточно доступных для биопсии тканей выявить на ангиограммах пораженные сосуды (особенно аневризмы артерий маленького и среднего калибра, в почках, печени и внутренних органах). Аневризмы сосудов не являются патогномоничным признаком классического УПА; кроме того, не всегда необходимо обнаружить аневризмы, и результаты ангиографии могут ограничиваться участками стеноза и облитерации сосудов. При биопсийном исследовании поврежденных органов, таких  как кожа при узелковых поражениях, болезненные яички и мышцы, можно более надежно подтвердить диагноз, в то время как слепая биопсия органов, не вовлеченных в патологический процесс, часто дает отрицательные результаты. В случаях, сопровождающихся наличием в крови антигена гепатита В, выявление циркулирующего антигена гепатита В служит важным, обстоятельным доказательством правильности диагноза.
Лечение и прогноз. Прогноз при нелеченом классическом У ПА чрезвычайно неблагоприятный. Обычно клиническое течение характеризуется или молниеносным ухудшением состояния, или неотступным прогрессированием болезни, связанным с перемежающимся обострением. Смерть наступает обычно в результате почечной недостаточности; желудочно-кишечных осложнений, особенно из-за инфарктов кишечника и его перфорации; нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Трудно поддающаяся коррекции гипертензия часто вызывает дисфункцию других систем органов, таких как почки, сердце и центральная нервная система, ведущая к увеличению заболеваемости и смертности в отдаленные сроки болезни. Сообщалось, что 5-летняя выживаемость нелеченых больных около 13 %, в то время как лечение глюкокортикоидами может увеличить этот показатель более чем до 40 %. Сообщали об эффективном лечении больных с классическим У ПА преднизоном в дозе 1 мгкг в сутки в сочетании с циклофосфаном в дозе 2 мгкг в сутки . У 90 % больных такое лечение обеспечивало длительную ремиссию даже после прекращения терапии. Есть сведения о благоприятных результатах лечения больных с классическим УПА с помощью плазмафереза в сочетании с введением кортикостероидов и цитотоксических средств.
Аллергический ангиит и гранулематоз (болезнь Черджа—Строе). Определение. Аллергический ангиит и гранулематоз был описан в 1951 г. Черджем и Стросом. Это болезнь, характеризующаяся гранулематозным васкулнтом многих систем органов, особенно легких. Во многих отношениях он напоминает классический УПА, за исключением того, что в этом случае очень часто поражаются легкие; наблюдаются васкулит кровеносных сосудов различных типов или калибров, включая вены и венулы, образование внутри- и внесосудистых гранулем в сочетании с эозинофильной инфильтрацией тканей и выраженная связь с тяжелой астмой и периферической эозинофилией.
Частота встречаемости и распространенность. Аллергический ангиит и гранулематоз — это редкое заболевание. Истинную частоту встречаемости, подобно частоте встречаемости классического УПА, сложно определить в результате обобщения в большинстве сообщений многих видов васкулитных синдромов в одну группу. Заболевают лица любого возраста, возможно за исключением детей. Средний возраст начала заболевания около 44 лет, а соотношение числа заболевших мужчин и женщин составляет 1,3 : 1.
Патофизиология и патогенез. Васкулнт, являющийся характерным признаком аллергического ангиита и гранулематоза, сходен с васкулитом при классическом УПА , хотя и имеет определенные отличия. Помимо поражения мышечных артерий маленького и среднего калибра, при этом синдроме повреждаются капилляры, вены и венулы. Характерными гистопатологическими признаками аллергического ангиита и гранулематоза служат гранулематозные реакции, происходящие в тканях или в стенках сосудов, что обычно сопровождается инфильтрацией тканей эозинофилами. Этот процесс может иметь место в любом органе, однако в отличие от классического УПА доминирующим является повреждение легких в сочетании с поражением кожи, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Патогенез этого заболевания не совсем ясен. Однако выраженная схожесть этого синдрома с классическим УПА, его клинико-патоло-гические проявления, позволяющие предположить наличие феномена гиперчувствительности, а также тот факт, что он всегда сопровожается астмой, указывает на участие в его патогенезе аберрантного иммунного механизма.
Клинические проявления и данные лабораторных исследований. У больных с аллергическим ангиитом и гранулематозом наблюдают такие неспецифические проявления болезни, как лихорадка, недомогание, анорексия и снижение массы тела, сходные с проявлениями болезни у лиц с классическим УПА. В отличие от УПА в клинической картине аллергического аигиита и гранулематоза доминируют легочные симптомы с тяжелыми астматическими приступами и наличием инфильтратов в легких. Поражения кожи развиваются приблизительно у 70 % больных и, помимо кожных и подкожных узелков, характеризуются пурпурой. В отличие от типичных легочных признаков болезни полисистемное поражение аналогично таковому при классическом УПЛ ; важным исключением из этого является тот факт, что поражение почек при аллергическом ангиите и гранулематозе развивается реже и обычно бывает менее тяжелым, чем при классическом УПЛ.
При лабораторных исследованиях фактически у всех больных с аллергическим ангиитом и гранулематозом выявляют выраженную эозинофилию, которая достигает значения более I &9632; 10л более чем у 80 % больных. Другие лабораторные показатели аналогичны таковым при классическом УПЛ и отражают изменения в пораженных системах органов.
Диагноз. Как и в случае классического УПЛ, диагностика аллергического ангиита и гранулематоза основана на результатах биопсийного исследования и обнаружении васкулита у больного с характерными клиническими проявлениями. Изменения, выявляемые при биопсийном исследовании, отличаются от таковых при УПА, так как заключаются в гранулематозном васкулите с эозинофильной инфильтрацией тканей. Кроме того, очень часто имеет место поражение легких, проявляющееся тяжелой астмой и наличием инфильтратов в легких, которые могут быть быстротечными по своей природе.
Лечение и прогноз. Прогноз при нелеченом аллергическом ангиите и гранулематозе неблагоприятный, а 5-летняя выживаемость составляет 25 %. Если при классическом УПЛ смерть наступает в результате поражения почек и желудочно-кишечного тракта, то в данном случае смерть, вероятно, обусловлена заболеванием легких и сердца. Известно, что глюкокортикоидная терапия увеличивает 5-летнюю выживаемость до 50 % и более. Если глюкокортикоиды неэффективны или у больных полисистемное заболевание характеризуется молниеносным течением, то следует рекомендовать сочетанную терапию циклофосфаном и преднизо-ном с альтернирующим его приемом, которая обеспечивает высокую частоту полных ремиссий, как и в случае с классическим УПА .
Полиангиитный перекрывающий синдром. У многих больных с системным вас-кулитом иногда наблюдают клинико-патологические проявления, не позволяющие точно классифицировать заболевание, но среди которых можно отметить взаимно перекрывающие друг друга признаки классического УПЛ, аллергического ангиита и гранулематоза, гранулематоза Вегенера, артериита Такаясу или васкулитов, связанных с гиперчувствительностью. Эту подгруппу заболеваний определяют как полиангиитный перекрывающий синдром и считают частью большой группы состояний, относящихся к системным некротизирующим васкулитам. Очевидно, что это заболевание существует, и оно было выделено в отдельную классификацию, чтобы избежать ошибки при попытке подогнать такие перекрывающие синдромы к тому или иному виду классических васкулитных синдромов. Состояния, отнесенные к этой подгруппе, являются истинными васкулитами (системными), которые могут привести к развитию таких же необратимых функциональных изменений в системах органов, как и другие системные некротизируюшие васкулиты. Особенности диагностики, лечения, а также прогноз при этом состоянии такие же, как и при классическом УПА и аллергическом ангиите и гранулематозе.


 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.