PostHeaderIcon Васкулит

Болезни иммунной системы - Имунно-компетентная система
Индекс материала
Васкулит
Клинические признаки
Все страницы

Диагноз. Диагностика гиперчувствительного васкулита основана на выявлении васкулита при исследовании биоптата. При доминировании кожных поражений материал для исследования получить легко. У больных с проявлениями изолированного кожного васкулита необходимо обследовать (обычно неинвазивными методами) другие системы органов, поскольку поражение кожи часто является признаком системного васкулита.
Лечение и прогноз. В большинстве случаев гиперчувствительный васкулит проходит самопроизвольно, а другие васкулиты, такие как пурпура Шенлейна — Геноха, характеризуются периодами ремиссии и обострения перед окончательным полным исчезновением. У больных с постоянными поражениями кожи или с поражением других систем органов были испытаны несколько схем лечения с различными результатами. В общем, лечение давало неудовлетворительные результаты. Они отличались от результатов лечения системных некротизирующих васкулитов  и гранулематоза Вегенера , которые, являясь более тяжелыми заболеваниями, чем гиперчувствительный васкулит, тем не менее хорошо поддаются воздействию преднизона в сочетании с циклофосфаном. К счастью, поскольку в патологический процесс обычно вовлекается лишь кожа, отсутствие реакции на проводимое лечение у большинства больных не ведет к развитию ситуации, угрожающей жизни пациента. В тех случаях, когда удается выявить антиген, вызывающий появление васкулита, следует удалить его из организма; если это микроб, то следует провести соответствующую антимикробную терапию. Если васкулит связан с другим основным заболеванием, лечение последнего часто приводит к исчезновению васкулита. В тех случаях, когда заболевание является самоограниченным во времени, не показано проведение какой-либо терапии, за исключением, возможно, симптоматической. Когда болезнь сохраняется или приводит к постепенному нарушению функции систем органов, подобно развитию почечной недостаточности при пурпуре Шенлейна — Геноха, следует провести терапию глюкокортикои-дами, обычно преднизоном в дозе 1 мгкг в сутки. В тех случаях, когда это возможно, дозу препарата нужно быстро снижать, а затем прием прекращать или переводить больного на альтернативный прием препарата через день с последующей его отменой. В случаях рефрактерных к терапии глюкокортикоидами, когда вероятно развитие необратимых нарушений функции систем органов, целесообразно применить цитотоксические средства, такие как циклофосфан, по схеме, описанной выше для системного васкулита. Больные с хроническим васкулитом, с изолированным поражением кожных венул, редко хорошо реагируют на любое лечение и цитотоксические препараты следует применять у этих больных только как средство последней надежды. В случае молниеносного течения васкулита с некоторым успехом использовали плазмаферез. У некоторых больных с изолированным кожным васкулитом применяли дапсон, однако эффект наблюдали лишь в редких случаях. Дело в том, что это лекарственное средство было эффективным при лечении кожного васкулита только у больных с эритемой elevatum diutinum .
Гранулематоз Вегенера
Определение. Гранулематоз Вегенера — это отдельная клинико-патологическая единица, характеризующаяся гранулематозным васкулитом верхних и нижних дыхательных путей в сочетании с гломерулонефритом. Кроме того, может иметь место диссеминированный васкулит различной степени, поражающий как мелкие артерии, так и вены.
Частота встречаемости и распространенность. Гранулематоз Вегенера — это редко встречающееся заболевание, истинную частоту развития которого трудно определить. Им очень редко болеют представители негроидной расы по сравнению с представителями европеоидной расы; соотношение числа больных мужчин и женщин составляет 1,3: 1. Болеют лица любого возраста, но редко предподросткового; средний возраст, при котором начинается это заболевание, около 40 лет.
Патофизиология и патогенез. Отличительными гистопатологическими признаками гранулематоза Вегенера является некротизирующий васкулит небольших артерий и вен с образованием гранулем, которые могут быть как внутрисосудистыми, так и внесосудистыми. В типичных случаях наблюдается множественное двустороннее поражение легких с узелковыми полостными инфильтратами, которое при биопсийном исследовании почти всегда оказывается типичным некротизирующим гранулематозным васкулитом. Поражение бронхов в его активной форме или в результате фиброзного рубцевания может привести к обструкции с развитием ателектаза. При поражении верхних дыхательных путей, особенно в придаточных пазухах и носоглотке, в типичных случаях обнаруживают воспаление, некроз и образование гранулем в сочетании с васкулитом или без него.
В самой ранней стадии болезни поражение почек характеризуется очаговым или сегментарным гломерулонефритом, который может эволюционировать в быстро прогрессирующий полулунный гломерулонефрит. При биопсийном исследовании почек гранулемы обнаруживают очень редко. Помимо классической триады поражений верхних и нижних дыхательных путей и почек, в патологический процесс с развитием васкулита и образованием гранулем или тем и другим одновременно может вовлекаться любой орган.
Иммунопатогенез этого заболевания неясен, хотя поражение верхних дыхательных путей и легких заставляет предположить нарушенную реакцию гиперчувствительности к экзогенному или эндогенному антигену, который проникает через верхние дыхательные пути или находится в них. Обнаружение циркулирующих и отложившихся иммунных комплексов у определенных больных в сочетании с гранулематозной реактивностью позволяет предположить или наличие перекрывающих друг друга механизмов гиперчувствительности замедленного типа и опосредуемых через иммунные комплексы, или гранулематозную реакцию на сами иммунные комплексы. У большого числа больных с активным гранулематозом Вегенера были обнаружены антитела к белку, содержащемуся во внутриплазмати-ческих азурофильных гранулах нейтрофилов. В настоящее время патофизиологическое значение этого открытия неясно.
Клинические признаки и данные лабораторных исследований. В типичных случаях у больного обнаруживаются тяжелые проявления болезни верхних дыхательных путей, такие как боли в околоносовых пазухах, их затемнение; гнойные, кровянистые выделения нз носа с изъязвлением слизистой оболочки носа или без него. Возможна перфорация носовой перегородки, ведущая к седловидной деформации носа. В результате закупорки слуховой трубы может развиться серьезный средний отит.         
Поражение легких у 95 % больных проявляется в виде бессимптомных легочных инфильтратов или выражается клинически в виде кашля, кровохарканья, одышки и дискомфорта в грудной клетке. Это наблюдается приблизительно у 95 % больных. В результате субглоточного стеноза, развившегося вследствие острого заболевания или рубцевания, может произойти тяжелая обструкция дыхательных путей.
Поражение глаз (у 60 % больных) варьирует от легкого конъюнктивита до эписклерита, склерита, гранулематозного склероувеита, васкулита цилиарных сосудов и поражений ретроорбитального пространства, ведущих к развитию проптоза.
Поражения кожи (у 45 % больных) характеризуются пятнами, пузырьками, пальпируемой пурпурой, язвами или подкожными узелками; при биопсийном исследовании обнаруживают васкулит, гранулемы или то и другое одновременно. Поражение сердца (у 12 % больных) проявляется перикардитом, васкулитом венечных сосудов или в редких случаях кардиомиопатией. К числу проявлений поражения нервной системы (у 22 % больных) относятся неврит черепных нервов, множественный мононеврит или в редких случаях церебральный васкулит иили гранулемы.
В клинической картине обычно доминирует поражение почек (у 85 % больных), и если больного не лечить, оно прямо или опосредованно ответственно за большинство случаев смерти при этом заболевании. Хотя заболевание почек в некоторых случаях может лишь тлеть и проявляться в виде легкого гломерулита с протеинурией, гематурией и эритроцитарными цилиндрами, очевидно, что если произошло клинически определяемое нарушение функции почек, то при отсутствии соответствующего лечения это нарушение трансформируется в быстро прогрессирующую почечную недостаточность.
Во время активной стадии болезни у большинства больных наблюдают такие неспецифические симптомы и признаки, как недомогание, слабость, артралгии, анорексия и снижение массы тела. Лихорадка может указывать на активность основного заболевания, но чаще она отражает развитие вторичной инфекции, обычно верхних дыхательных путей.
К числу характерных лабораторных признаков относятся заметное увеличение СОЭ,  слабовыраженная  анемия   и  лейкоцитоз,   небольшая гипергаммаглобулинемия, особенно IgA, и небольшое увеличение концентрации ревматоидного фактора. В качестве реактанта острой фазы может наблюдаться тромбоцитоз; несмотря на наличие у некоторых больных циркулирующих иммунных комплексов, содержание комплемента не уменьшается. У большинства больных в активной стадии заболевания  определяются антинейтрофильные цитоплазматическне аутоанти-тела.
Диагноз. Диагноз гранулематоза Вегенера является клинико-патологическим. Диагностика основана на обнаружении некротизирующего гранулематозного васку-лита при биопсийном исследовании соответствующих тканей у больного с клиническими проявлениями заболевания верхних и нижних дыхательных путей в сочетании с признаками гломерулонефрита. Исследование образца легочной ткани, предпочтительно полученного при открытой торакотомии, обеспечивает наивысшую диагностическую точность и в нем пости всегда обнаруживается гранулематозный васкулит. При биопсийном исследовании ткани верхних дыхательных путей обычно обнаруживают гранулематозное воспаление с некрозом, но могут не наблюдать васкулита. Биопсийное исследование почек подтверждает наличие гломерулонефрита.
При типичном случае комплекс классических клинико-патологических признаков гранулематоза Вегенера обычно позволяет легко отдифференцировать его от других заболеваний. Однако, если в начале заболевания имеются не все его типичные признаки, необходимо дифференцировать его от других васкулитов, особенно от аллергического ангиита и гранулематоза, синдрома Гудпасчера (гл. 228), опухолей верхних дыхательных путей или легких и инфекционных или неинфекционных гранулематозных заболеваний. Особенно важно дифференцировать его от идиопати-ческой срединной гранулемы , которая часто разрушает кожу лица, чего никогда не наблюдается при гранулематозе Вегенера.
Особое значение в дифференциальной диагностике имеет заболевание, называемое лимфоматоидным гранулематозом. Оно характеризуется поражением легких, кожи, центральной нервной системы и почек, при котором атипичные лимфо-цитоидные и плазмацитоидные клетки инфильтрируют ткань, повреждая сосуды. Лимфоматоидный гранулематоз отличается от гранулематоза Вегенера тем, что в первом нет воспалительного васкулита в его классическом виде, а только инфильтрация сосудов атипичными одноядерными клетками; в пораженных тканях могут определяться гранулемы. Приблизительно у 50 % больных развивается истинная злокачественная лимфома.
Лечение и прогноз. Раньше гранулематоз Вегенера считали смертельным заболеванием и смерть обычно наступала через несколько месяцев после появления клинических признаков поражения почек. Лечение только одними глюкокортикои-дами ведет к небольшому симптоматическому улучшению, но мало влияет на исход заболевания. Было четко установлено, что препаратом выбора при этом заболевании является циклофосфан в дозе 2 мгкг в сутки перорально. Во время лечения нужно тщательно следить за числом лейкоцитов и изменять дозу циклофосфана для поддержания этого числа выше 3-10  соответствует содержанию нейтрофилов приблизительно в пределах 1,5-10 л. Такой подход позволяет достичь клинической ремиссии заболевания и поддерживать состояние больного, не вызывая тяжелой лейкопении и связанного с ней риска развития инфекции. Циклофосфан следует принимать в течение 1 года после достижения полной ремиссии и затем постепенно уменьшать дозу до полной его отмены. Больных, которые не могут переносить циклофосфан или у которых развиваются тяжелые токсические реакции, как, например, тяжелый цистит, можно лечить азатиоприном в таких же дозах.
В начале лечения вместе с циклофосфаном следует вводить глюкокортикоиды. Это может быть преднизон в дозе 1 мгкгсут, вначале (в 1-й месяц лечения), принимаемый ежедневно с постепенным переходом затем на прием через день, с последующим уменьшением дозы и полным прекращением лечения примерно через 6 мес.
При лечении по описанной выше схеме прогноз при этом заболевании благоприятный и длительной ремиссии удается достичь более чем у 90 % больных. У некоторых больных, у которых развилась необратимая почечная недостаточность, но тем не менее впоследствии удалось достичь ремиссии при помощи соответствующей терапии, была выполнена успешная трансплантация почки.
Из-за эпизодических сообщений о некоторых успехах, достигнутых при лечении больных с гранулематозом Вегенера и другими системными васкулитами при помощи перемежающегося внутривенного введения циклофосфана (1 гм в месяц), в настоящее время проводятся проспективные исследования этой схемы лечения. Кроме того, есть сообщения о потенциальной возможности лечения больных с гранулематозом Вегенера триметопримом — сульфаметоксазолом (бисептол). Однако для подтверждения этого требуется проведение контролируемых, проспективных клинических испытаний. Хроническое лечение циклофосфаном по описанной выше схеме остается все еще очевидным лечением выбора для больных с гранулематозом Вегенера.
Височный артериит
Определение. Височный артериит, также вызываемый краниальным или гиган-токлеточным артериитом, — это воспаление артерий среднего и крупного калибра. Он характеризуется поражением одной или нескольких ветвей сонной артерии, особенно височной артерии, отчего и произошло название краниальный, или височный, артериит. Однако это системное заболевание, поражающее также артерии различной локализации.
Частота встречаемости и распространенность. Височный артериит — это редко встречающееся заболевание и его распространенность оценивается в 24 случаях на 100 000 человек. Это заболевание лиц пожилого возраста и развивается почти исключительно у людей старше 55 лет; однако имелись хорошо документированные случаи развития его у лиц в возрасте до 40 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины, крайне редко заболевание диагностируют у представителей негроидной расы. Сообщалось о семейных случаях заболевания.
Патофизиология и патогенез. Хотя чаще всего при этом заболевании в патологический процесс вовлекается височная артерия, у больных часто наблюдают системный васкулит множества артерий среднего и крупного калибра, который может оставаться невыявленным. С гистопатологической точки зрения это заболевание является панартериитом с воспалительной инфильтрацией стенки сосуда одноядерными клетками и частым появлением гигантских клеток. При этом происходит пролиферация внутренней оболочки артерий и разрыв внутренней эластической пластинки. Патофизиологические изменения в органах развиваются в результате ишемии, связанной с поражением сосудов. Считают, что в развитии этого заболевания участвуют иммунопатогенетические механизмы, особенно клеточного иммунитета, хотя их этиология полностью неизвестна.


 

Материалы, представленные на сайте, служат лишь для ознакомления и не могут являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения.